Integrace zdravotní a sociální péče je téma, o němž se v Česku mluví snad čtvrt století. Výsledky v praxi jsou ovšem zatím nevalné. Kde jsou hlavní bariéry plynulého přechodu mezi sférami a jejich koordinace, se proto pokusili identifikovat odborníci na listopadovém semináři s názvem Integrace zdravotní a sociální péče: reflexe stavu v ČR a ve světě, který se konal na půdě Senátu. Nejčastěji uváděnými důvody jsou přitom tradičně špatně nastavené financování, resortismus a nedostatečná spolupráce. Bohužel to zároveň vypadá, že řada aktérů spíše čeká, až za ně začne problém řešit někdo jiný. Zároveň jsou ale i u nás příklady dobré praxe, které dokazují, že integrace není nemožná.
Tím, jak vnímají překážky integrace samotní hráči na tomto poli, se zabýval průzkum provedený letos v létě Centrem pro studium dlouhověkosti a dlouhodobé péče Fakulty humanitních studií UK. Osloveno bylo celkem 49 stakeholderů a provedeno bylo 16 rozhovorů. „Co rezonuje v případě integrace péči mezi respondenty? Jsou to finance, participace, komunikace, ochota integraci řešit, resortismus, úloha zdravotních pojišťoven či praktických lékařů. Obecně se často objevovala neschopnost spolupráce,“ vypočítává jedna z autorek výzkumu Radka Vepřková.
Podle Marcely Janečkové, další autorky studie, bohužel není pravidlem ani to, že by dotazovaní správně chápali pojem integrovaná péče – někteří si pod ním představují pouze zajištění úhrad za zdravotní péči v sociálních službách. Respondenti také mají pocit, že integrace není ani pro jedno ministerstvo aktuálním tématem (byť na poli sociálně-zdravotního pomezí jsou snahy se situací trochu pohnout v rámci změnového zákona, který má jít v nejbližších měsících na vládu, viz např. zde). Mnozí se také domnívají, že nejde ani o střed zájmu poskytovatelů, kteří se soustředí zejména na financování poskytované péče.
„Nejvíce je z toho cítit určitá frustrace ohledně neschopnosti najít po tak dlouhou dobu řešení na centrální úrovni. Je to ovlivněno resortismem, kdy jsou tu dvě ministerstva, která se nemohou dohodnout. Není to jen o financování, i když o něm všichni mluvili nejvíce, ale zaznívalo i to, že jde o jiný jazyk, myšlení, kulturu, hodnoty, legislativu a organizace. Z výzkumu také vychází nedůvěra. Když účastníci mluvili o spolupráci s pojišťovnami, tak v rámci pracovních skupin, mezi ministerstvy, u lékařů vůči sestrám, sester vůči sociálním pracovníkům i jednotlivých lékařských odborností vůči sobě navzájem z toho nedůvěra velmi čiší. Zmiňováno pak často bylo také to, že není vize ani debata o tom, jaký systém péče chceme mít – nestrávili jsme žádný čas společenským konsenzem o tom, jak by péče měla vypadat, ale vždycky se uchýlíme jen k technickým řešením, viz třeba ono pomezí,“ popisuje Janečková s tím, že (nejen) účastníci studie pokládají současný systém za neefektivní, nikomu to ale nevadí, protože za výsledky nemá nikdo zodpovědnost.
Výstupy nás nezajímají
Podobný postřeh měla ve svém vystoupení také předsedkyně České gerontologické a geriatrické společnosti docentka Iva Holmerová. „Je s podivem, že naše zdravotnictví nezkoumá výstupy ve smyslu disability. Obrovské sektory zdravotní péče, ať už se jedná o péči lázeňskou nebo následnou, nemají ve svých statistikách zabudováno nic jiného než diagnózy. Pacienty s diagnózou do léčebných zařízení přijímáme, chvíli tam setrvají a opět je s diagnózou propouštíme. Cílem těchto zařízení není vyléčit diagnózu, jako je to v akutní péči, ale zlepšit funkční schopnosti. To se týká zdravotní statistiky a disability. Co se týká sociální statistiky a disability, je to možná ještě problematičtější – tam vůbec nemáme měření funkčního stavu kromě posuzování z pohledu sociálních pracovníků,“ poukazuje Iva Holmerová s tím, že na příspěvky pak často nedosáhnou ti, kdo je potřebují nejvíce – prostě proto, že už si o ně například kvůli demenci nedokážou zažádat.
Z rozhovorů s jednotlivými stakeholdery:
„Ona rozdělovala hygienický pomůcky jako plíny na sociálně hygienický a zdravotně hygienický. Já jsem musel odejít, protože ve své podstatě je to taková ilustrace, kam my až směřujeme. Budeme rozdělovat, jestli se ten člověk teď počůrává sociálně nebo zdravotně.“
„Stačilo by, kdyby poskytovatelé služeb zdravotních i sociálních byli schopni připustit, že ti druzí svou oblast dělají dobře – aby zdravotníci respektovali sociální pracovníky a naopak.“
„Vyřešit se to nedá tím, že budeme lépe definovat to rozhraní, pohraniční pásmo nebo jakkoliv tomu budeme říkat. Záleží naopak, jak dáme doprostředka pacienta, respektive klienta, jak tomu říkají oni, a soustředíme na něj služby, které potřebuje. Nebudeme se soustředit na to, že se budeme hádat, jestli dneska máme my tři čtvrtiny pacienta a čtvrtku sociálové a zítra oni budou mít tři čtvrtiny a my čtvrtku.“
Zdroj: Marcela Janečková, CELLO-ILC
Přes někdy nepříliš pozitivní vyznění výsledků studie ale Marcela Janečková poukazuje na to, že se setkala i s celou řadou pozitivních zkušeností na lokální úrovni – například spolupráce pojišťoven s praktiky. I u nás tak jsou případy dobré praxe, o nichž se ovšem příliš neví.
Někde na zásah shůry nečekají
Jedním takovým pozitivním příkladem integrace, kdy se nečekalo a konalo, je sdružení Fokus Labe. Již nějaký čas se v Česku pracuje na reformě psychiatrické péče, na kterou by zároveň měly jít finance z EU. Jedním z pilířů reformy jsou centra duševního zdraví, což je služba, která je vzorovým příkladem integrace zdravotní a sociální péče (viz jejich standardy, více zde). Jejich úkolem je v terénu pomáhat pacientům s duševní chorobou tak, aby se předešlo hospitalizacím a lidé byli integrováni.
„Založili jsme v Chomutově centrum duševního zdraví, které je asi první mimo Prahu v České republice. Nečekali jsme na nic – nečekali jsme, až nám ministerstvo zdravotnictví dá peníze, ani až se stakeholdři někde mezi MZ a MPSV dohodnou. Od doby, co je transformace, jsem totiž v Praze třikrát týdně. Obíhám tato dvě ministerstva a jednomu říkám, že je nutné, aby myslelo na potřebu bydlení klientů, protože pokud je budeme propouštět z psychiatrických nemocnic a nebudou mít kde bydlet, stejně se budou vracet. Na druhém zase říkám, že je nutné mít v týmu psychiatra a sestry, s tím ovšem souvisí i změna vzdělávání. Vzdělávání na medicíně, které vede k resortismu, neodpovídá potřebám lidí,“ zdůrazňuje Lenka Krbcová Mašínová, předsedkyně ústeckého sdružení Fokus Labe.
V době, kdy se tak stále jedná o programech, v jejichž rámci půjde čerpat evropské finance, tak v Ústeckém kraji už fungují. „Můžeme dělat včasnou intervenci a realizovat domácí hospitalizace – už je děláme, můžeme za klienty vyjíždět třeba týden třikrát denně do přirozeného prostředí. Můžeme realizovat řízené hospitalizace, které jsou velmi důležité, aby klient nebyl hospitalizován za asistence policie, protože pak vznikají hluboká traumata. Můžeme také zkracovat hospitalizace, protože si tým může klienta z akutní péče převzít a začít s ním pracovat již v době hospitalizace. Když je navázána důvěra a s pacientem se znáte, může být hospitalizace maximálně desetidenní a ne půlroční či roční, jak se tomu děje v současné době,“ vypočítává přínosy integrovaného přístupu Lenka Krbcová Mašínová s tím, že má sdružení v plánu vytvořit v kraji tři centra duševního zdraví a v budoucnu by je chtěla také pro děti.
Další příklad fungování a integrace zdravotních a sociálních služeb pod jednou střechou najdeme v Poličce, komunikace a návaznost péče není cizí ani dalším pracovištím – stále však jde spíše o výjimku než pravidlo.
Inspirace z Nizozemí
Inspiraci k tomu, jak péči systémově nastavit, můžeme hledat například v Nizozemí, kde se navíc striktně rozhodli péči deinstitucionalizovat. Oproti nám jsou ovšem ve výhodě, že systémy pod ministerstvy nejsou tak nešikovně rozdělené – mají totiž ministerstvo zdravotnictví, péče a sportu, které má na starosti zdravotní a dlouhodobou péči, zatímco ministerstvo sociálních věcí a zaměstnanosti se stará mimo jiné o práci s minoritami či nezaměstnanými. V Rotterdamu ovšem situace na poli péče o pacienty po cévních mozkových příhodách v 90. letech trochu připomínala situaci v Česku. „Zařízení spolu vůbec nespolupracovala, zejména nemocniční péče s ošetřovatelskými domy a sociálními službami, a to zejména proto, že si mysleli, že všichni ostatní škodí,“ popisuje Marcela Janečková.
Pak ale zdravotní pojišťovny převzaly aktivní roli a začaly více spolupracovat s poskytovateli. Zároveň byly ochotny proplácet specializovanou rehabilitaci pro pacienty po mozkových příhodách, na níž se začaly zaměřovat ošetřovatelské domy. Dnes jsou přitom poskytovatelé péče v Rotterdamu zasíťováni a koordinování v rámci Rotterdam Stroke Service, která tak pečuje o 2800 pacientů v sedmi menších sítích napojených na nemocnice. „V poslední době se spolupráce rozšířila i na terapeuty 1. stupně péče a specializované sestry na CMP, které působí v komunitě. Zpočátku šlo hodně o institucionální péči, za dvacet let se ale čím dál tím víc přenáší do komunity,“ říká Janečková.
Nemocnice mají povinnost zajistit návaznou péči, takže v nich multidisciplinární tým udělá triáž, zda pacient půjde do rehabilitačního centra a domů, případně do ošetřovatelského domova; domovy pro seniory v Nizozemí zrušili, protože podporují jejich život v komunitě. Pacientů, kteří se budou vracet do práce, se týká první možnost, přičemž pracovní rehabilitace je hrazená a zaměstnavatelé navíc mají povinnost člověka znovu zaměstnat, eventuálně mu najít práci jinde.
Jednotlivé organizace zajišťující péči bývají propojené, mají sdílené protokoly péče, navzájem u sebe provádějí audity, stáže a konzultace. „Nerozlišují na zdravotní a sociální dokumentaci, všechno jde v jednom ranku. Hlavně ale shromažďují data o výsledcích a kvalitě péče, což je důležitý faktor pro další zlepšování kvality. Sledují také, kam pacient v systému péče jde, aby na tom mohli pracovat,“ dodává Marcela Janečková.
O zlepšování kvality života a integraci zdravotní a sociální péče se snaží také evropské inovační partnerství, v jehož rámci se mimo jiné definují referenční místa, která jdou ve zdravém stárnutí příkladem. „Jsou to místa, která mají strategii a zavádějí inovace prokazatelně přispívající ke zlepšení stavu a cíli prodloužit aktivní život občanů EU,“ říká Zdeněk Gütter z Národního telemedicínského centra při FN Olomouc. V roce 2013 přitom těchto míst bylo 32 (jedním z nich byla právě FN Olomouc), letos jich je již 74. Tato místa pak v součtu investují čtyři miliardy euro do inovací v oblasti zdravého stárnutí. Mezi nástroje, které jsou v rámci inovačního partnerství k dispozici, patří telekomunikační služby, monitorovací nástroje pro manažery, maturity model pro hodnocení připravenosti regionů, ale také databáze více jak tří stovek dobrých praxí.
Michaela Koubová
