Úhradová vyhláška pro rok 2017 je hotova. Ministerstvo zdravotnictví jí postoupilo Legislativní radě vlády. Změny provedené po připomínkovém řízení jsou pouze kosmetické. Celkové příjmy systému veřejného zdravotního pojištění v roce 2017 se odhadují na 274,2 miliard korun, oproti roku 2016 jsou vyšší o 13 miliard. Rozdělit je mezi poskytovatele spravedlivě a současně tak, aby se systém finančně nezhroutil, je docela kumšt. Na ministerstvu je za vyhlášku odpovědný náměstek pro zdravotní pojištění Tom Philipp. Není to žádný revolucionář, upřednostňuje stabilitu a vyjednávání. Je přesvědčen, že v rámci daných možností je vyhláška postavena dobře a že se v praxi osvědčí, stejně jako její předchůdkyně, kterou se řídí poskytovatelé zdravotních služeb tento rok. Z jakých principů vycházela její příprava, jaké má náměstek odpovědi na nejčastější námitky poskytovatelů a jak bude postupovat při koncipování další vyhlášky? Na tyto a další otázky jsme se zeptali právě Toma Philippa.
Jaká je filosofie úhradové vyhlášky pro rok 2017?
V úhradové vyhlášce se soustřeďujeme na dva hlavní momenty. Zaprvé, aby nemocniční personál neutíkal, ať už do zahraniční, nebo vnitrostátně například sestry do jiných oborů, nebo lékaři do ambulantní sféry. Úkolem dne je zajistit, aby byla péče v nemocnicích stoprocentní, bez zásadních obtíží a plně občanům poskytla to, co potřebují. Tato filosofie je jasná, kontinuální a čitelná. Jako druhý úkol máme financování moderních technologií, především v lékové části, to znamená především onu různě buďto spílanou, nebo vyzvedávanou biologická léčbu. Snažíme se zajistit prostředky na financování léků, které mohou zachránit život, nebo zásadním způsobem odvrátit poškození zdraví.
Co byste řekl na námitku, že přidáním peněz na platy všem bez rozdílu se ruší diferenciace mezi lékaři a zdravotníky, nivelizuje se jejich odměňování, a tedy jsou demotivováni ti, kteří jsou skutečně dobří?
My jsme přislíbili zvýšení tarifních platů. Tarifní složka platu, která se týká především státních a některých krajských nemocnic, tvoří zhruba 60 procent toho, co si zdravotnický personál odnese domů. Pořád je tu tedy poměrně velký prostor pro management nemocnice, aby pracoval s mimotarifními složkami platu, osobní odměnou, nebo mimořádnou odměnou.
Státní nemocnice se neozývají, takže jsou asi spokojeny. Ovšem ty malé říkají – my stejně nebudeme mít ani na tarifní platy. Jejich aktuální stanovisko zní, že šestiprocentní nárůst úhrad nebude stačit na desetiprocentní růst mezd. Z čeho dovozujete, že na plánované zvýšení mezd tam peníze podle vyhlášky přeci jenom budou?
Vyzkoušeli jsme si to v posledních dvou letech, kdy jsme přidávali pět procent do tarifních platů, to samé jsme žádali ve zdravotnických zařízeních, kde mají mzdy. Měli jsme na to pracovní skupinu, která byla složena ze zástupců nemocnic i odborových organizací. Ta se opakovaně sešla a právě proto, aby bylo jasné, kolik máme přidat – a u pětiprocentního navýšení jsme se shodli na třech procentech. Analogicky desetiprocentní navýšení představuje šestiprocentní růst úhrad oproti roku 2016. Na poslední chvíli jsme tam udělali ještě drobnou změnu, kdy jsme trošku přidali, aby nebylo pochyb, že to, co jsme slíbili, jsme dodrželi, tedy, že zvýšíme platy, ale nikoliv jen na papíře.
Nebudou přeci jenom chybět peníze zdravotnickým zařízením typu léčeben dlouhodobě nemocných, kde je propad ve financování dlouhodobě tak velký, že ani toto zvýšení nepomůže? Není jejich situace specifická?
Ano, zohledňujeme výjimečnou situaci léčeben dlouhodobě nemocných. Spadají dnes pod takzvanou následnou péči, kde je podíl osobních nákladů na celku větší, a proto jsme tam zvýšili úhrady o šest a půl procenta. Myslíme si, že to bohatě stačí.
Drahé biologické léky jsou financovány přes centra. Máte propočet, o kolik narostou náklady na centrovou péči, opravdu na ní půjde dost peněz? Nebo je tam nějaká neznámá?
Neznámá je tam vždycky. Nicméně s centrovou péčí máme více jak desetiletou zkušenost. Máme tedy určité řady dat, z nichž vidíme, jakým způsobem náklady na tuto péči stoupaly. Regulace se každý rok malinko cizelují, aby byly přesnější, více odpovídaly terénu, ale jsou víceméně stejné. Trend je jeden odhad, který můžeme udělat. A druhý odhad je ten, že máme představu, jaké další molekuly, nebo jaká další biosimilars, přijdou na trh, protože nové molekuly péči zdražují, zatímco biosimiliars zlevňují. Máme také odhady, co se bude během příštího roku dít, jsou více či méně přesné, protože samozřejmě nemůžeme vyloučit, že se objeví nějaký překvapivý trend, nebo nový lék. Vývoj nových léků je však obvykle mnohaletý, čili lze poměrně dobře sledovat, co se bude dít v nejbližších dvou třech letech. Kvalifikované odhady se dají nějakým způsobem dohromady, je to taková alchymie a doplníme je o určitou rezervu pro pojišťovny. Ty musí mít totiž možnost vyjednávat, protože přeci jenom centra nejsou stejná a může se stát, že si lidé vyberou nějaké věhlasné centrum, na což mají plné právo. Mohou být z jižních Čech a budou se chtít léčit třeba v moravských krajích, na tyto situace by měly pojišťovny mít určitou volnou kapacitu.
Kolik tedy půjde peněz navíc na centrovou péči?
Počítáme, že by v příštím roce měla být částka na centrovou péči navýšena o více než jednu a půl miliardy korun jako investice do inovativní léčby.
V centrech jsou chodby plné pacientů, třeba tady v Praze, ale lékaři jim často říkají, že nevědí, zda jim lék dají, přestože je indikovaný, neboť prý neví, zda na něj vystačí rozpočet nemocnice. Čí je to chyba, že se v takové situaci lékaři vůbec ocitají?
Je to případ od případu. Jestliže je lék indikovaný, tedy jsou-li splněna indikační kritéria, měl by být podán. O tom není žádného sporu. Lékař ale musí znát pravidla, která stavuje SÚKL a která nejsou úplně jednoduchá. Definují, za jakých okolností je možné lék podat. Když pojišťovna kontroluje farmakoterapii v centrech, setkává se i s tím, že lékaři nasazují léčbu v rozporu s indikacemi léku, které byly SÚKLem stanoveny, což ale nutně neznamená, že byly peníze vynaloženy neúčelně, protože lék mohl pacientovi pomoci.
Soukromý ambulantní sektor má pocit nespravedlnosti, tvrdí, že jsou v úhradách preferovány nemocnice a že je to tím, že ministerstvo odjakživa ovládají doktoři z nemocnic. Preferuje ministerstvo nemocnice vědomě na úkor ambulancí?
Terénní lékaři se nemají špatně, když srovnáme to, co si přinesou domů s úrovní platů a mezd v České republice. Jiná je situace u nemocničních lékařů, kteří jsou placeni tabulkovými platy. Samozřejmě vím, že jsou tam extrémy, kdy je primář, kterého nemohla nemocnice sehnat, nebo lékaři v některých nedostatkových oborech jako jsou rentgeny, či patologie, velmi dobře zaplaceni. Nicméně to gró, začínající lékaři, čerstvě atestovaní lékaři, evidentně nedosahuje finanční úrovně specialistů v terénu, a proto do toho terénu utíkají. To je jednoznačně prokazatelné z trendů, kdy i při zajímavé práci v nemocnici, která je ale velmi zatěžující, s nočními službami apod., lékaři odcházejí za malinko pohodlnější prací, avšak s velmi slušnou úrovní ohodnocení. My ale nezapomínáme ani na lékaře v terénu, protože také dostali přidáno něco přes dvě procenta proti úhradové vyhlášce na rok 2016.
Zástupci ambulantních specialistů se vyjádřili v tom smyslu, že kvůli špatným výpočtům, nedostali přidáno slibovaných 2,3 procenta, ale jenom půl procenta.
Proti úhradové vyhlášce za rok 2016 dostali slibovaných více než 2,3 procenta. Za tím si stojíme. Samozřejmě, že se může stát, že si některý segment vyjedná se zdravotními pojišťovnami lepší podmínky, než byly nastaveny v úhradové vyhlášce na rok 2016 a porovnává to s nimi. Ale přistupujeme stejně tak i k nemocnici – jestliže si vyjedná lepší podmínky, než byly v úhradové vyhlášce pro rok 2016, má také smůlu. My nepřidáváme proti hypotetickým, nebo respektive nějakým výdělkům, jež oni předpokládají, že budou mít v roce 2016, který je neuzavřený. My přidáváme proti uzavřenému roku 2015, od toho se odvíjí výpočet na další roky a odvíjí se to vždycky ve vztahu úhradová vyhláška vůči úhradové vyhlášce.
Čili loni si vyjednali lepší podmínky s pojišťovnou nad rámec vyhlášky, takže by se měli nyní obrátit opět na pojišťovnu?
My jim to doporučujeme. Musíme chápat úhradovou vyhlášku jako síť. Vyjadřuje minimum i maximum z jedné i druhé strany. Když se ty dvě organizace – ta platící, tedy pojišťovna, a ta poskytující – nemohou dohodnout, tak my mezi ně tuto síť položíme. Protože jinak by se mohlo stát něco podobného, jako se stalo v sektoru 913 (odbornost všeobecná sestra v sociálních službách – poznámka redakce), kde se vedlo několik desítek soudních sporů, protože každá strana měla na úhrady zcela jiný pohled. Opravdu bych nechtěl, aby 160 nemocnic v České republice a tisíce praktických lékařů, specialistů, se nám tady najednou začalo soudit s pojišťovnou. Bylo by to kontraproduktivní, odvádělo by je to od práce, vyvolávalo emoce, dělalo zbytečně zlou krev a ničemu nepomohlo. Proto máme úhradovou vyhlášku, protože věříme, že staví síť, propustnou z obou stran. Jestliže si své požadavky zdravotnické zařízení odůvodní pojišťovně, proč by mělo dostat více, nebo opačně, pokud odůvodní pojišťovna zdravotnickému zařízení, proč by mělo dostat méně, protože třeba nepracuje, tak ať se dohadují, to je v pořádku…
Tato možnost, že tu existuje ventil, kdy se mohou poskytovatelé dohodnout jinak, než je uvedeno ve vyhlášce, vám tedy nevadí? Jak se díváte na návrhy, aby tyto dohody byly zakázány?
Jsem zásadně proti. Představme si zdravotnické zařízení, které z jakýchkoliv důvodů ztratí atraktivitu pro své pacienty a oni tam přestanou chodit. Proč by pak pojišťovna měla platit za něco, co se tam neděje. Na druhou stranu, jak už jsem zmínil, existují pracoviště, nechci jmenovat, to by nebylo vůči ostatním korektní, která jsou naopak velmi atraktivní. V naší zemi je pacientovi povoleno, aby si vybíral zdravotnické zařízení. Co potom s takovým pracovištěm, to má být potrestáno za to, že je kvalitní? Proto jsou tam ponechány pro pojišťovnu, z toho velkého balíku, nějaké v uvozovkách drobné, aby se mohla s takovým pracovištěm dohodnout jinak.
Ambulantní radiologové, ale také laboratoře namítají proti návrhu vyhlášky na rok 2017, že jiným způsobem reguluje nemocniční a jiným způsobem jejich segment a že to zakládá nerovný přístup k poskytovatelům péče. Proč to tak ve vyhlášce vlastně je?
Děláme to naprosto vědomě a stojíme si za tím. Nemocniční zařízení jsou placena stejně jako ta ambulantní za výkon, nejsou placena za čekání. Nemocnice ale nese tíhu 24 hodinového poskytování péče. Přes den tam přicházejí pacienti kontinuálně, ale po páté, sedmé hodině večerní už nikoliv. Lékař čeká, je připraven pacientovi pomoci, ale on nepřijde, nebo jich přijde pět za noc. Ten lékař je ale přesto placen. Máme zákoník práce, máme to tak nastaveno, čekání na práci už dneska není to, co bylo před deseti lety. Musíme nějak zhodnotit segment, který je připraven pomoci 24 hodin denně přesto, že se mu poskytovat péči nevyplatí. Pokud mám soukromou laboratoř, svezu si tam vzorky ráno v osm, jsme tam do tří, udělám jich velké množství, platím lidi od osmi do tří. To je velký rozdíl oproti nemocnici, kde to sice nejprve probíhá stejně, ale pak se to najednou začne ředit. Musíme si uvědomit, že 8hodinová pracovní doba je následována 15,5 hodinami přesčasu do nějakých sedmi hodin rána, kdy je mnohem řidší záchyt úkonů, které jsou hrazeny. V ambulantní části to vyřešila vyhláška, která určuje seznam výkonů, už před nějakými čtyřmi lety, kódem nazvaným vyšetření pacienta v pohotovostní službě. Nikdo proti tomu neprotestoval. Úhradová vyhláška tomuto kódu stanovila nějakou cenu bodu a funguje to. My jsme udělali něco podobného. Řekli jsme, že jestliže někdo poskytuje 24hodinovou službu, tak musíme nějakým způsobem zohlednit i čekání na práci, proto zvedáme cenu bodu.
Státní zařízení ale mají výhodu podpory státu v investicích a tedy při nákupu zdravotnické techniky, třeba rentgenových přístrojů nebo vybavení laboratoří, takže už jsou jednou zvýhodněna?
Tuto námitku znám. Přímo řízené organizace mají určitou výhodu, ale zase ne nějak velkou, protože rozpočet na investice je na těch 80 přímo řízených organizací malý. Něco samozřejmě dostávají i krajská zařízení.
Není problém také ve struktuře, totiž, že není síť ambulancí dostatečné hlídána, aby nebobtnala a že si v nich dělají souběhy právě lékaři z nemocnic, vyvádějí si do nich lukrativní pacienty a nemocnici zbývají ti méně ekonomicky výhodní?
To je nad rámec debaty o úhradové vyhlášce, nicméně si myslím, že to není tak úplně věc ministerstva, ale managementu. Management má právo souběhy regulovat a pojišťovny v dnešní době připouštějí celkový úvazek 1,2. Doby, kdy úvazek byl 3, nebo 4 – to už je těžké si vůbec představit, jak to mohl ten lékař stihnout, když den má 24 hodin – jsou pryč. Některé státy souběhy umožňují, jiné nikoliv, my jsme někde mezi tím. Regulujeme je na úrovni pojišťovny plus management má právo si o nich rozhodovat.
Lékárníci budou mít zase stejný signální kód, jako měli minulý rok, pouze o korunu lepší, tedy s hodnotou 13 korun, ale asi by uvítali plnohodnotné výkony. Ty se objeví v nějaké příští vyhlášce, až budou k dispozici data, o která by se dala opřít?
Lékárny – to je trochu jiný segment. Tam dat máme relativně dost. Signální kód je provizorium, my se bavíme s lékárníky, s jejich komorou a dalšími organizacemi, jakým způsobem ho přetavit do jiného způsobu úhrady. Na příští rok jsme tam přidali tu korunu, je to drobný příspěvek na vyrovnání signálního výkonu.
Kam nyní směřuje další příprava lékárnických výkonů?
Odměny lékáren v Česku jdou z marží, které jsou sestupné, a máme tu návrhy na to, aby úhrada nebyla řešena jenom marží, ale nějakou fixní částkou na položku. To by mohla být jedna z možností, jak využít signální výkon, tedy přetavit ho…
V dispenzační poplatek?
Ne to už je něco jiného. Tady by to šlo na každou položku. Neřešilo by se, jak je lék drahý, ale že je s jeho vydáním nějaká práce.
Byl by to doplněk, nebo by odměna za výkon zcela nahradila marži?
Určitě by nenahradila zcela marži, ani v jiných státech to tak není. Obvykle je část placena fixně a část marží a my nyní vedeme diskusi, jak vysoká má být ta fixní částka, ale zároveň se na ní většinou nedohodneme.
Od chvíle, kdy skončilo připomínkové řízení, do odevzdání návrhu vyhlášky legislativní radě vlády, provedli jste v ní nějaké změny?
Ano. Požadavků bylo hodně, některým jsme vyhověli. Například požadavky asociace paliativní péče jsme probírali osobně, protože oni měli pocit, že na ně nemyslíme, přestože my jsme naopak mínili, že na ně myslíme hodně. Vyjasnili jsme si to a udělali tak, aby byly obě strany spokojené. Sešli jsme se i třeba s doktorem Jojkem (Zorjan Jojko, předseda Sdružení ambulantních specialistů ČR – pozn. redakce), také abychom si vyjasnili některé věci a snažili se najít společný pohled na věc. Myslím, že jsme se snažili být vstřícní. Samozřejmě kdybychom měli na konečnou přípravu měsíc, tak by to pro nás bylo jednodušší, ale zvykli jsme si, že když jde o úhradovou vyhlášku, tak se pracuje přes noc.
K velkým změnám tedy nedošlo?
Zásadní změny tam nejsou. Udělali jsme jenom drobné, kosmetické, spíše parametrické změny.
Jak bude vypadat příští vyhláška? Bude mít stejnou filosofii, jako ta pro rok 2017, nebo se tam už projeví výstupy z Ústavu zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS) , respektive projektu DRG Restart?
Pan ministr mi zadal úkol, abychom se připravili na diskusi s docentem Duškem (ředitel ÚZIS – pozn. redakce) v příštím měsíci, až bude úhradová vyhláška vydaná, o tom, jaká data budou použitelná pro aplikování prvních výstupů z projektu DRG Restart.
Takže půjdete spíše cestou postupného zapracování těchto dat do vyhlášek?
Určitě to nebude tak, že se změny provedou ze dne na den a najednou změníme celý svět.
Ona jsou tu velká očekávání, že panu docentu Duškovi vyjdou nějaká čísla, všem se podle nich stanoví stejné úhrady a bude tu ráj na zemi.
To by vypadalo moc hezky, byl bych moc rád, kdyby to tak mohlo být, ale ono to tak určitě nebude. České zdravotnictví má svoji kvalitu, za kterou se nemusíme stydět. Za co bychom se ale opravdu stydět mohli, kdybychom tuto kvalitu ohrozili nějakými neuváženými kroky, nebo neuváženým zaváděním něčeho novátorského, co si tady vymyslíme. Samozřejmě individuálně může mít člověk jiný pocit, ale globálně, z hlediska statistik, naše zdravotnictví funguje velmi slušně na to, jak málo do něj dáváme peněz. Nesmíme jeho křehkou rovnováhu porušit. Výstupy z projektu DRG Restart budeme zavádět postupně a velmi citlivě.
Když se podíváte na vyhlášku pro rok 2016, trefili jste se dobře?
Neudělali jsme žádnou věc, s níž by si terén neporadil, která by byla nekonzumovatelná. Z tohoto pohledu jí hodnotím jako relativně úspěšnou. Ale je potřeba zdůraznit, že rok 2016 ještě neskončil.
Můžete garantovat, že nedojde k deficitu systému v příštím roce?
Vycházíme z nějaké predikce příjmů, která je o 13 miliard vyšší než v roce 2016. Používáme, řekl bych, středně optimistickou predikci, aby byla určitá jistota, že jí naplníme, ale může se stát, že přijde velký ekonomický otřes, se kterým jsme nepočítali, a může všechno dopadnout jinak. Pokud se ale neobjeví nenadálé události, mělo by to dopadnout dobře.
Kdybyste připravoval vyhlášku v době, kdy bychom neprožívali hojnost a hospodářský růst, postupoval byste jinak?
Principy zůstávají stejné, ale bylo by to mnohem těžší.
Tomáš Cikrt
