V roce 2010 začala způsob financování lůžkové zdravotní péče významně ovlivňovat forma úhrady za hospitalizační případ. VZP proto v téže době zahájila systematickou revizi správnosti kódování hlavních a vedlejších diagnóz a kritických výkonů, které ovlivňují zařazení případů do správné diagnostické skupiny.
Zásadním podkladem pro kódování a jeho revizi je zdravotnická dokumentace. Poskytovatel lůžkové zdravotní péče v propouštěcí zprávě popisuje realizovanou zdravotní péči, vytváří diagnostický souhrn, který následně převádí do kódů MKN klasifikace. Všechny kódované stavy tedy musí být klinicky odůvodněné a musí mít vždy písemný podklad ve zdravotnické dokumentaci pacienta.
Doporučujeme, aby tyto stavy byly uvedeny vždy v propouštěcí zprávě. Je nutné mít na zřeteli, že ne všechny diagnózy uvedené v diagnostickém souhrnu mohou být kódovány. Kódují se pouze ty stavy a okolnosti, které jsou relevantní pro konkrétní případ hospitalizace a splňují podmínky Metodiky kódování diagnóz pro využití v IR-DRG (Diagnosis Related Groups). Je třeba si uvědomit, že diagnózu nestanovuje kodér, ale ošetřující lékař. Úkolem kodéra je najít odpovídající kód dle MKN 10 a zajistit oprávněnost vykázání dle platných metodik, nikoli stanovovat diagnózy.
Hlavní a vedlejší diagnózy
Jako hlavní diagnóza se kóduje stav, který byl diagnostikován po všech provedených vyšetřeních na konci případu jako primárně odpovědný za potřebu léčení v daném zařízení. Existuje-li více takových stavů, je třeba za hlavní vybrat ten, který byl nejvíce zodpovědný za čerpání prostředků (např. byl důvodem provedení operačního zákroku, nákladných diagnostických a intervenčních výkonů či předmětem nákladné léčby). Jako hlavní diagnózu nelze kódovat onemocnění a stavy, které nastaly až v průběhu hospitalizace.
Jako vedlejší diagnózy se kódují komorbidity a komplikace, které existují současně s hlavní diagnózou nebo se vyvíjejí až v průběhu hospitalizačního případu. Mají prokazatelný vliv na poskytování zdravotní péče a ovlivňují léčbu pacienta takovým způsobem, že je potřebný alespoň jeden z uvedených faktorů (klinické vyšetření, terapeutický zásah nebo léčba včetně podání řádně zdokumentované chronické medikace, cílená diagnostika, zvýšená ošetřovatelská péče a/nebo monitorování).
Pro správné zařazení případu v systému DRG je třeba věnovat pozornost i vykazovaným kritickým výkonům a DRG markerům. Podkladem je vyhláška MZ ČR č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, ve znění pozdějších předpisů, a aktuální Metodika užití DRG markerů. Tuto metodiku spolu s dalšími metodikami lze nalézt na internetu na stránkách MZ ČR.
Nejčastější chyby při kódování
Přesnost kódování v systému DRG je do značné míry závislá na kvalitě vedení zdravotnické dokumentace. Ta by měla být pro kodéra přehledná, logicky vedená a pokud možno jednoznačná. Bohužel se stále setkáváme se situacemi, kdy je dokumentace rozporná, nekorespondují např. etapové epikrízy s epikrízami závěrečnými, příjmová vyšetření mají charakter uniformovaného předdefinovaného textu, který má jen málo společného se skutečným stavem pacienta. Velmi časté jsou vzájemné zásadní rozpory mezi dokumentací lékařskou a dokumentací ošetřovatelskou.
Z hlediska kódování hlavních diagnóz stále působí problémy překlady mezi odděleními v rámci nemocnice, kdy se jako hlavní stav kóduje diagnóza z hospitalizace na oddělení, které pacienta propouští. Tato komplikace však ve skutečnosti nastala v průběhu epizody hospitalizace, a nemůže být tedy hlavním stavem.
Chyby při kódování vedlejších diagnóz zahrnují kódování anamnestických údajů, kódování chronických onemocnění jako akutních, kódování náhodných dále již neřešených nálezů, kódování chorob, která ale nenaplňují obecná kritéria pro jejich diagnostiku. Stále se setkáváme s kódováním onemocnění či stavů u pacienta sice přítomných, ale neléčených nebo neléčených ve své vlastní rovině, a nesplňujících tak podmínky Metodiky kódování.
Z hlediska kritických výkonů doporučujeme věnovat pozornost správnosti kódů vykazovaných výkonů, zejména pak vykazování markerů umělé plicní ventilace, kde má případná chyba dosti značný úhradový dopad.
V současné době je aktuální projekt DRG restart, který by měl vést k zásadní kultivaci stávajícího systému. Cílem revizí DRG je zajistit kvalitní datovou základnu pro tento projekt, a také identifikovat systematické chyby a výkladové problémy.
MUDr. Emília Bartišková, ředitelka Odboru kontroly a revize zdravotní péče
