Psychiatrická reforma je jako yetti – všichni o ní mluví, ale ve skutečnosti ji ještě nikdo neviděl, říká s nadsázkou ke změnám, které se plánují už od roku 2013, šéf Psychiatrické společnosti ČLS JEP a České psychiatrické společnosti docent Martin Anders. To by se ale nyní mělo změnit – v brzkých měsících by totiž mělo být vyhlášeno, kde vznikne pět pilotních center duševního zdraví, na jejichž provoz půjde z EU 70 milionů korun. Memorandem podepsaným v červnu na ministerstvu zdravotnictví bylo navíc zajištěno trvale udržitelné financování, díky němuž už změna nestojí jen na evropských penězích (více jsme psali zde). Hlavní, čeho by ale měla reforma podle Martina Anderse dosáhnout, je změna myšlení lidí – společnosti, pracovníků, kteří přicházejí do styku s duševně nemocnými, i samotných lékařů.
Můžete shrnout hlavní body, co už se v rámci reformy povedlo?
Za nejdůležitější považuji, že se nám podařilo uzavřít memorandum mezi ministerstvem zdravotnictví, zdravotními pojišťovnami a odbornou společností. V rámci reformy si rozdělujeme funkce a zároveň si zajišťujeme dlouhodobou udržitelnost financování, protože evropské fondy jsou záležitost časově omezená. Pak musí dojít k překlopení do standardního režimu, tedy do úhradových mechanismů zdravotních pojišťoven.
Psychiatrická společnost by nyní měla garantovat věcný obsah, definovat odborné standardy jednotlivých typů péče a zajišťovat výzkumné, vzdělávací a destigmatizační aktivity. Já si myslím, že by také měla posuzovat, co se povedlo, a mít nástroje, které by to měřily. Měli bychom vědět, jestli to, co jsme udělali, skutečně přináší výsledky. To už je zakomponováno u center duševního zdraví, kde je nástroj na hodnocení efektivity péče v celém regionu. Potřebujeme totiž vědět, zda pacienti skutečně zůstanou v centru, nebo se budou vracet do nemocnic. To nedokáže nikdo odhadnout a je to věc na dlouhé roky. V Anglii proces změny systému psychiatrické péče probíhá 15 let. Jinak jsme za odbornou společnost v rámci pracovních skupin vytvořili standardy pro psychiatrická oddělení a centra duševního zdraví, které byly všeobecně akceptované a dostaly se do věstníku ministerstva zdravotnictví. Stejně jako třeba centra pečující o pacienty s cévními mozkovými příhodami to tedy bude mít nějaký statut, z něhož se dá vycházet a odhadovat, co tam bude a kolik to bude stát.
Vůbec to není snadná práce, protože systém klade změnám určitý odpor – jako každý zaběhlý systém. Memorandum je ale příslib, kdy všichni chápou, že jde o důležitou věc a že bude stát víc peněz než současný standard péče. Pokud budeme poskytovat pacientům lepší služby v komunitě, bude to stát víc finančních prostředků – s tím se nedá nic dělat. Rád bych řekl, že ušetříme, ale to není možné především s ohledem na vysoký podíl personálních nákladů v psychiatrické péči.
Při našem rozpočtu na psychiatrii těžko.
Přesně tak, z těch třech procent to nejde.
Jaká by byla ideální představa, kolik by na psychiatrii ve finále mělo jít?
Myslíme si, že by to mělo být něco mezi pěti až sedmi procenty zdravotnických nákladů – tedy oproti tomu, co je teď, jít až dvakrát nahoru. To už se pak projeví, i když někdo tvrdí, že se to rozpustí. Nakoupí se víc věcí, zaměstná víc lidí. Dnes jsme v situaci, kdy celé zdravotnictví trpí nedostatkem zejména zdravotních sester, a my jim samozřejmě nemůžeme nabídnout nic moc extra. Přitom ta práce není jednoduchá. Příplatky za práci v gerontopsychiatrii nejsou příliš vysoké a pro sestřičku, která má denně snášet stres a riziko, to pak není taková motivace. Přesto jsou pracoviště, kde sestry jsou, zatímco jinde ubývají.
Je tedy domluva na financování ze strany zdravotních pojišťoven. Na centrech duševního zdraví se ale má finančně podílet také MPSV. Jste dohodnuti i s ním?
V současné chvíli se pracuje na tom, jak bude vypadat definitivní výzva Zaměstnanost, operační program 39. Tu vypisuje MPSV a ministerstvo zdravotnictví pro ně vytváří návrh, jakýsi „vnitřek“. Teď má jít návrh struktury výzvy z ministerstva zdravotnictví zpět na MPSV. Jedná se ještě o věcech, jako je množství a forma příjemců peněz – původně bylo příjemcem jen ministerstvo zdravotnictví, ale ukazuje se, že by přes něj bylo problematické peníze k některým subjektům dostat. Zbytek financí se pak bude vypisovat ve formě veřejných zakázek, do kterých bude moci vstupovat kdokoliv. MPSV o projektech ví a samo je schvaluje, takže probíhá intenzivní spolupráce. Všechny kroky včetně financování center duševního zdraví byly a jsou se zástupci resortu konzultovány. Odhadovaný poměr nákladů v centrech se přitom odhaduje na 60 procent zdravotnických a 40 procent sociálních nákladů. Nyní se bude zkoumat, jestli to tak skutečně bude a zda centrum bude udržitelné.
Jak je to se spoluprací s dalšími resorty?
Částečně spolupracujeme s ministerstvem spravedlnosti, kde je velká oblast ochranných léčeb a některé forenzní otázky týkající se psychiatrické péče. V dětské psychiatrii je to ministerstvo školství. Tam jsme nyní v začátcích, protože není možné všechny skupiny nastartovat najednou a pracovat na všem, neboť i počet expertů je omezený. Úkolem bylo nejdříve v centrech zvládnout tu takzvaně nejsložitější skupinu pacientů trpících závažnými poruchami, a teprve až se ukáže, že to funguje, je možné rozšiřovat o další. Nedokážu si nyní představit, že by do centra duševního zdraví začali chodit i děti, staří lidé a další – to by byl hrozný zmatek, protože práce s každou skupinou je úzce specifická. Mimo jiné se práci v centrech budeme všichni učit, není na to žádný mustr a zkušenosti jsou takové, že to není nic jednoduchého, co by šlo provozovat pouze intuitivně.
Ale počítá se s tím, že když to bude fungovat, děti a gerontopsychiatričtí pacienti budou mít péči v centrech také.
Na ministerstvu k tomuto tématu začaly fungovat pracovní skupiny a myslím, že na podzim se v této oblasti rozjede intenzívní práce. Je to ale otázka personální, tedy kolik lidí se tomu bude věnovat. Za odborníky mohu říct, že rádi spolupracujeme, ale nejsme žádný právní subjekt a samotné procesy jsou zodpovědností jednotlivých ministerstev. Můžeme jim sice pomáhat, ale nemůžeme přikazovat, co mají v danou chvíli dělat. Druhá věc je uvědomit si, že „prorážíme“ tam, kde ještě nikdo nebyl. Jinými slovy, kolik oborů medicíny se od revoluce snaží propojit sociální a zdravotnickou stránku věci? Obor psychiatrie je jeden z nejtěžších, protože překryv těchto domén je velmi široký.
Na jaké největší překážky tedy při realizaci narážíte?
Především zpočátku to byla meziresortní komunikace. Můžeme se snažit s jednotlivými lidmi mluvit, ale když se pak sejdou úředníci, může každý mluvit trochu jiným jazykem a vázne to. Opět bych ale připomněl, že jde o myšlení lidí a jejich postoje vůči našim nemocným a psychiatrům. I my se cítíme stigmatizovaní, nejen naši pacienti. Setkávám se s tím, že mám jít za babičkou, ale nemám jí říkat, že jsem psychiatr, ale ideálně neurolog nebo endokrinolog, aby z toho neměla stres. Tak by to být nemělo. Obor je zajímavý, ale sám o sobě i po profesionální stránce stigmatizovaný.
Máte v rámci reformy neshody i v rámci odborníků?
Samozřejmě ambulantní psychiatři by chtěli výrazně rozšířit ambulantní složku, lidé z léčeben by chtěli peníze na humanizaci, ti z psychiatrických oddělení by je chtěli renovovat… Každý vidí to svoje jako důležité a někdy je obtížné všechny zájmy pospojovat a koordinovat. Struktury, které odpovídají za chod reformy, ale komunikují především s výkonným výborem a snažíme se varovat před tím, aby „odněkud“ chodily dopisy nebo se z ničeho nic objevovaly zcela odlišné názory, které nebyly šířeji diskutovány. Tak by to být nemělo. Nerad bych, aby to vypadalo, že se bráníme odlišným názorům a kritikám – za sebe si myslím, že reforma je živý proces, který by měl postupně zrát.
Už běží projekt na prvních pět pilotních center duševního zdraví. Máte tipy, kde asi vzniknou?
Nerad bych jmenoval konkrétní místa, ale řekl bych, že jde o vybrané regiony – Praha, Vysočina a pak nějaké na Moravě a ve Středních Čechách. Konečnou analýzu vytvářelo ministerstvo, které objíždělo kraje, mluvilo s poskytovateli, snažilo se najít mezičlánky a pospojovat zdravotní a sociální služby. Logicky by centra měla vznikat v místech, kde je nějaká psychiatrická péče, protože není možné ze dne na den sehnat armádu zdravotních sestřiček, které budou chodit pracovat do centra duševního zdraví – řada z nich se bude rekrutovat z léčeben nebo psychiatrických oddělení. To, které projekty byly schválené, se ale brzy dozvíme. Soutěžit může kdokoliv, není to věc uzavřená. Na pět center je alokováno kolem 70 milionů korun, což vystačí na provoz. Další peníze pak budou vypsané v rámci tvrdých peněz IROP. O ty by měl žádat jen ten, kdo splní personální a další nároky, ne aby si to někdo vzal jako čistě podnikatelský zájem, vybavil si zařízení či ambulanci a pak to zavřel. Rádi bychom jako odborná společnost žádosti viděli a měli možnost je posoudit, takže bychom v komisi měli být a přispět tomu, aby šlo opravdu o kvalitní projekty.
Když jste mluvil o tom, odkud do center vezmete sestry, budete se také snažit posilovat stavy i v rámci vzdělávání?
Není to obor, který by atrahoval množství zájemců, ale láká to řadu těch, kdo v sobě mají humanitní rozměr. Problém je, že nový systém bude potřebovat různé specializace sester, nejen psychiatrickou sestru. Ta už dnes běží, školící místa jsou v Brně a i my tady máme nějakou část. Jde ale hlavně o komunitní sestry, kde zatím neprobíhá žádné speciální školení. Druhá věc je, kdo je bude školit. Tady by bylo dobré využít peníze z fondu Zaměstnanost a třeba dovézt některé sestřičky, které by nám sdělily zkušenosti ze zahraničí. Plus bychom měli využít sester, které budou pracovat v pilotních centrech. Všichni, kdo v tom prostředí pracují, říkají, že je to úplně odlišná práce. Ztrácíte pozici pevného bodu, sesterny či bílého pláště. Představte si, že ve dvou vyrazíte do bytu někoho, kdo neotvírá a vy s ním máte navázat kontakt, jít dovnitř a například ho přesvědčit, že potřebuje píchnout injekci. Některé týmy už pracují, a tam se najednou vyrojily nečekané požadavky, například, že vzniká potřeba pracovního oblečení, protože navštěvují často zanedbaná místa. To jsou detaily, s nimiž jsme sice nepočítali, ale jsou velice snadno řešitelné.
Jaká je na domácí návštěvy odezva pacientů?
Registruji určité signály ze spřátelených pacientských skupin, že se trochu objevuje obava, aby nebyli lidé příliš pod kontrolou. Během hospitalizace by měl tým navázat kontakt s nemocným, a už tady je místo, že pacient může odmítnout. Je otázka, co budeme dělat, když řekne, že žádný komunitní tým nechce. Kolikrát za ním zkusíte jít a pokusit se navázat kontakt – třikrát, padesátkrát? Nezapomeňme, že služby by měly být určeny pro těžce nemocné pacienty. Určitě snadnější je práce v centru v Bohnicích, kde jde u řady nemocných především o etablování se v normálním životě – to jde jistě lépe, než když máte před sebou mladého muže trpícího první epizodu psychózy, který řekne, že nic takového nechce a že všechno zvládne sám. Je to tedy o velké trpělivosti a velmi jemné komunikaci. A stejně – když dojde ke kritické situace, bude potřeba zasáhnout.
Budete se snažit posilovat i školení mladých psychiatrů? Pořád se mluví o tom, že je na pacienty v ambulancích stále méně času, další potřeba vznikne v centrech…
I k tomu by byly ideální měkké evropské peníze, které by bylo možné využít na vzdělávání. Nešlo by jen o vzdělávání mladých lékařů a atrakci oboru, ale i o školení různých lidí, kteří se s lidmi s duševní chorobou potkají – mohou to být soudci, státní zástupci, záchranáři, hasiči, policisté, učitelé… Tam je obrovská rezerva, protože se dodneška stává, že zacházení s pacientem, který je akutně psychotický, není takové, jaké by mělo být. Už jsme zahájili spolupráci s panem ředitelem Kolouchem z pražské záchranné služby, který je nakloněný tomu, že bychom se společností vytvořili standard přednemocniční péče o pacienty s psychózou. Dodnes si pamatuji, když jsem si v prvním ročníku na medicíně přivydělával na záchranné službě. Přijeli jsme na Prosek k paní, která byla v psychóze a křičela, že chce Karla Gotta. Záchranáři jí řekli, že jedeme za Karlem Gottem, naslibovali jí to, a samozřejmě jsme ji vezli do Bohnic. To je klasický případ, co by se s takovým pacientem dělat nemělo. Nádhernou věc tu propagoval jeden americký lékař, který si vytvořil vlastní školu komunikace s psychotickým pacientem, při které vycházel z vlastní zkušenosti se svým bratrem. Několik psychiatrů prošlo jeho školením a budou se snažit metodu dále propagovat. Týká se to nejen komunikace o chorobě, ale i užívání léků a dalších věcech. Něčím takovým by měl projít každý mladý doktor. Další možnost, jak peníze využít, jsou zahraniční stáže – úplně nejlepší je vidět, jak to funguje v zahraničí, a pak si zkušenosti a ideu přivézt sem, kde máte chuť to dělat také. Dokud tu ale nebude silnější zkušenost u více lidí, stále platí, že systém má tendenci setrvávat v zaběhnutém stavu. Všichni jsou spokojení, jediný, kdo z toho, slušně řečeno, neprofituje, jsou pacienti.
Jejichž příběhy sbírá Liga lidských práv. Ta také nyní usiluje o vznik nezávislé komise, která by léčebny kontrolovala.
Na to nyní narazila pracovní skupina legislativy, která má zájem na tomto poli pracovat. Vezměte si, že v Česku je ročně hospitalizováno 11 tisíc pacientů s psychózou. Primář Možný z Kroměříže měl za rok, kdy bylo hospitalizováno pět tisíc pacientů, v registru tři stížnosti na postup jeho lékařů. Liga lidských práv zdůrazňuje, že pacienti nevědí, že si mohou stěžovat. Nabízí tak, že vytvoří novou komisi. Jenže si to představte – komise by například podle nich měla mít možnost navštěvovat kdykoliv psychiatrická zařízení a kdykoliv by také mohla být s pacientem sama. Jenže co kdyby se při rozhovoru něco stalo – nebude tam zdravotnický personál, i když je to na půdě zdravotnického zařízení. V nahlížení do zdravotní dokumentace by pak zřejmě bylo nutné změnit legislativu, protože jde o lékařské tajemství. Pacient sice může dát člověku souhlas, ale co když bude takzvaně nepříčetný, intoxikovaný nebo něco podobného, v tomto stavu nahlížení dovolí, ale za dva dny si to rozmyslí a řekne, že souhlas odvolává, protože byl duševně alterovaný?
Komise tedy není nejlepší nápad…
Nejsem pro to, aby vznikaly nějaké nové komise, ale měla by se zvýšit informovanost pacientů a jejich rodinných příslušníků o možnostech, které jsou v současné době možné z hlediska řešení stížností a výtek vůči systému. Existuje tu institut soudce, který rozhoduje o nedobrovolné hospitalizaci, státní zastupitelství, krajský úřad, který nemocnici zřizuje, je tu ministerstvo zdravotnictví, kam je možno poslat stížnost, a pak případně existuje místní oddělení policie, kam rodina může přijít a říct, že má podezření, že se děje něco nesprávného a požadovat prošetření. Všechny jmenované složky o tom ale musí vědět a umět s tím pracovat. Práh pro spuštění jejich aktivity by se také měl možná trochu snížit. Je tu opět prostor pro edukaci – třeba udělat semináře pro soudce, kteří rozhodují o detencích. Dnes už sice někteří získávají zkušenosti, protože do zařízení chodí, jelikož musí shlížet pacienty při zbavování svéprávnosti. Když ale s některými hovořím, tak mají pocit, že nedokáží stavy rozlišovat a většinou dají na názor lékaře, protože neovládají techniky komunikace s pacientem, jehož chování, myšlení a reakce jsou významně ovlivněny chorobou. Pojďme je to naučit, ale nedělejme další orgán, který tu bude vykonávat dozor. Navíc by nás zajímal poměr stížnosti v psychiatrii versus v jiné medicíně. Nedávno jsem četl, že gynekologové a porodníci odcházejí, protože si na ně lidé stěžují. S komisí mi to tedy nepřijde úplně šťastné a je to opět jen krok ke stigmatizaci oboru.
Také mi nepřijde, že tím, jak Liga lidských práv situaci v psychiatrických zařízeních líčí, psychiatrii a pohledu na ni nějak zvlášť pomáhá.
Přijetí pacientů bývá dramatické, sanitka člověka sebere doma a při transportu to není nic příjemného. Neproškolení policisté či záchranáři skutečně někdy s pacienty nejednají úplně vhodně, ale na druhou stranu někdy opravdu není jiná možnost, než využít pozice síly. Pak je pochopitelné, že když za takovým pacientem přijdete, že si s ním jdete v klidu popovídat, tak vám po takové zkušenosti nevěří. Z dalších popisů zase čiší, že tam někdy nebyl dostatek personálu a na oddělení přišla za den jedna psycholožka. Ale lidí tam leží třicet a je divné, že by třiceti rodinám bylo jedno, že se o jejich blízkého nikdo nestará. Vždycky je tu stížnostní oddělení a myslím, že každý podnět lze využít na cestě ke zlepšení péče. Mnoho věcí se totiž dá vysvětlit. V příbězích se třeba píše, že se nesmí pít káva. Ano, protože když ji pacienti pijí v noci a pak si chodí pro léky na spaní, zvyšují si rezistenci ke spánku a vyžadují pak vyšší dávky psychofarmak. Tak byste musela vzít každý případ a rozpitvat ho – a určitě najdeme i některé, kde došlo k pochybení. Je mi samozřejmě líto osudů některých pacientů, protože systém je to obrovský a něco se stát může.
Jenže mnohdy bývají příběhy líčeny ryze subjektivně ze strany pacienta.
Objektivní by bylo, kdyby k tomu mohla mluvit rodina a lékaři. A můžu vám říct, že zdaleka ne vždy se lékaři takzvaně kryjí. Tak to možná bývalo, ale už to tak není. Máme dokumentaci, kde již nelze měnit zápisy, jak si někdo myslí, protože je ryze elektronická. Co napíšete, jde na server do špitálu a tam to zůstane s vaším jménem a časem. Jediný způsob, jak můžete zápis změnit, je napsat, že to bylo uvedeno omylem, ale předchozí záznam už stejně zůstane. Tyto systémy využívá i řada psychiatrických nemocnic.
Pomohla by i v tomto směru příprava zákona o duševním zdraví?
Máme pracovní skupinu pod řízením pana náměstka Policara, ale v tomto volebním období se to nestihne. Problém je, že jak uděláte nebo změníte jeden zákon, propaguje se to do dalších. Dělá se tedy analýza, jaké by tu byly interakce s dalšími právnímu normami. Zákon je ale potřeba už z toho důvodu, že by definoval, kdo co má v systému dělat – co má dělat policie, doktor, sociální služba… Tak by se i snáze dalo odhadnout, kolik by to celé stálo. Nestalo by se, že nějaké ministerstvo do jisté míry klade odpor a další se nejsou schopni domluvit, což je proto, že nikdo nemá jasné kompetence. Je to systém kolektivní nezodpovědnosti. Nakonec to skončí na odborné společnosti a řekne se, že si to jako odborníci nehlídáme. Naše kompetence jsou velmi chabé. Byli jsme sice předsedou Purkyňovy společnosti pověřeni, že můžeme podepsat memorandum a účastnit se práce na reformě, ale musím konstatovat, že řada věcí je na úrovni vzájemných přátelských vztahů.
Oproti jiným věcem na ministerstvu mi ale přijde, že se v psychiatrické reformě něco hýbe.
To jsem rád! Někdy ten pocit nemám, například oddělení strategií, které to má na starosti, mělo mít podstatně více členů.
A kolik jich tam je?
Ti, se kterými přicházím do častého kontaktu, jsou dva. Situaci nám zkomplikoval zákon o státní službě. Problém je, že i kdyby byla snaha lidi najmout, kde seženou zkušené? Vezměte si, jaké jsou podmínky, kdo se může hlásit – musí mít roky zkušeností ve státní správně, a většinou už jsou tito lidé někde jinde.
Když se vrátím k zákonu o duševním zdraví, máme alespoň nějaký zahraniční vzor?
Řada úprav se vydává za zákon o duševním zdraví, ale omezuje se jen na provádění nedobrovolných hospitalizací. Tak si to nepředstavujeme. Duševní zdraví není jen o nemoci, ale měla by být řešena i prevence, která by nebyla postižena. Rádi se necháme inspirovat některými okolními zeměmi, ale nechceme udělat jen překlad – musí se to velmi pečlivě napasovat na naše podmínky.
Co se týče zahraničí, mají v mnoha zemích praktici mnohem větší možnosti, co se týče předepisování psychiatrických léků. Pomohla by vám užší spolupráce s nimi, co se týče například pacientů s lehkými depresemi, aby se ambulantním psychiatrům uvolnily ruce na závažnější případy? Nebo to v naší situaci, kdy je řadě praktiků přes 60 let, není na místě?
S praktiky dlouhodobě spolupracujeme a řada z nás vystupuje na jejich konferencích. Je ale otázka, zda jedna přednáška změní jejich myšlení. Zase se vracím k tomu, že celá reforma je o změně myšlení. Samozřejmě starého psa novým kouskům nenaučíš a používání různých léčivých přípravků má své zásady, takže stejně jako já se nepouštím do léčby hypertenze, tak u některých složitějších pacientů by měl péči dělat psychiatr. To ale neznamená, že u všech – kolegové by se mohli starat o lehčí formy úzkostných a depresivních poruch, které budou dobře reagovat na základní léčbu. Pak je třeba si říct, kolik antidepresiv musí praktik vyzkoušet, aby pacienta předal odborníkovi – je selhání dvou léků už tou chvílí? U pacienta také můžete antidepresivy vyindukovat bipolární příznaky, co s takovým pacientem? Nebo je tam výrazná míra suicidiality, kterou antidepresiva v prvních dnech užívání ještě zvyšují. Umí s tím praktik pracovat a ví vůbec o tom riziku? Bude tu krásný prostor díky programu Zaměstnanost obory propojit a edukovat. Už dnes pak mají praktičtí lékaři guidelines, na kterých spolupracovali naši kolegové. Byly tak zpracované demence, deprese a úzkosti. Nechci se opakovat, ale i zde jde o změnu myšlení, postojů, komunikace a nastavení pravidel. Velmi bych si přál, aby se podařilo, aby naši kolegové praktičtí lékaři byli užitečným článkem péče o duševně nemocné!
Michaela Koubová
