Z císařského řezu se stalo v očích laiků kouzlo, které gynekologové prostě provést musí, aby se porod vydařil a zabránilo se komplikacím s vážnými následky. Jenže takhle jednoduše porodnictví nefunguje. „Pokud má někdo infarkt a na jeho následky zemře, je to částečně očekávaný průběh, ale pokud během porodu zemře novorozenec nebo rodička, je to vždy neočekávaná tragédie a okamžitě se hledá viník. Avšak ani na renomovaných klinikách není možné očekávat, že vždy všechno dobře dopadne,“ je přesvědčen docent Jozef Záhumenský, přednosta Gynekologicko-porodnické kliniky Fakultní nemocnice v Trnavě, a také soudní znalec v oboru gynekologie a porodnictví, který působí na Slovensku i v České republice. (článek byl doplněn 20.5. večer)
Porodnictví je v posledních letech vnímáno jako pro lékaře „rizikový obor“, kterému je vhodnější se vyhnout, kvůli vysokému riziku soudních sporů. V čem vidíte příčiny tohoto stavu?
Nikde na světě dnes nemůže porodnictví na sto procent garantovat optimální výsledek průběhu těhotenství a porodu. Výskyt nepříznivých důsledku je však poměrně malý. Během porodu umírá přibližně 1 dítě z 1 000 a zhruba 4 děti mají dlouhodobé následky. Většinou však jde o těžce nezralé, předčasně narozené děti, kde se takový vývoj částečně očekává. Proto se u nízkorizikového těhotenství považuje každý jiný výsledek než stoprocentně zdravé dítě a matka za výsledek chybného jednání zdravotníků.
Pokud má někdo infarkt a na jeho následky zemře, je to částečně očekávaný průběh, ale pokud během porodu zemře novorozenec nebo rodička, je to vždy neočekávaná tragédie a okamžitě se hledá viník. Avšak ani na renomovaných klinikách není možné očekávat, že vždy všechno dobře dopadne. Existují stavy a komplikace během těhotenství, které jsou nepředvídatelné a navzdory správnému postupu a řešení ze strany zdravotníků, zanechávají následky na zdraví novorozence, případně matky. Právě tyto stavy jsou častou příčinou kriminalizace zdravotníků a soudních sporů. Samozřejmě, že jsou mezi námi kolegové, kteří neunesli stres spojený s profesí a neustálou hrozbu v podobě žalob, a tak raději odešli z porodních sálů do soukromých ambulancí nebo do center asistované reprodukce.
Jakou roli v této neradostné situaci hraje nejen u nás rostoucí počet císařských řezů?
Existence císařského řezu a jeho časté nadužívání vyvolává v laické veřejnosti klamavý dojem, že tato operace je bezpečnější alternativou přirozeného porodu. Velmi častou příčinou sporů mezi rodičkou, případně oběma rodiči, a zdravotnickým zařízení je právě nevykonání či z laického pohledu pozdní provedení císařského řezu, což laici nesprávně automaticky vnímají jako chybu. Obavy z možné soudní dohry a kriminalizace lékaře pak mnohdy vedou k tzv. defenzivní medicíně, kdy lékaři vykonávají zbytečné nebo dokonce škodlivé zákroky pouze kvůli obavám z možných právních postihů. Příkladem jsou právě zbytečně provedené císařské řezy, ke kterým chybí porodnické indikace, a porodník ví, že by přirozený porod byl pro matku i dítě bezpečný, ale právě ze strachu ze soudních sporů se raději přikloní k císařskému řezu.
Je třeba jednoznačně uvést, že i kdyby všechny ženy rodily plánovaných císařským řezem, zabráníme pouze 10 % případů dětských mozkových obrn, protože až 90 % poškození mozku u dětí nevzniká v souvislosti s porodem. Už během těhotenství může být dítě vystaveno přechodnému nedostatku kyslíku a překonat jej, byť tento stav vede k trvalému poškození mozku, což však nejsme schopni nijak poznat. Naopak porod císařským řezem je pro dítě výrazným celoživotním handicapem, který zvyšuje riziko astmatu, obezity, cukrovky, autoimunitních chorob a podle některých studií i leukémie. Celkově mají děti narozené císařským řezem do 18 let věku o 40 % vyšší pravděpodobnost úmrtí. Je zajímavé, že se díky těmto informacím ve světě už hromadí žaloby na zbytečné provedení císařského řezu bez adekvátní indikace.
Co patří mezi další příčiny soudních sporů mezi rodiči a porodníky?
Jak jsem již řekl, vůbec nejčastějším důvodem soudních sporů je pocit rodičky, že jí nebyla poskytnutá adekvátní péče, například v podobě nevykonání císařského řezu, o kterém je ona přesvědčena, že byl namístě. Dalším problémem, se kterým se setkáváme, je nízká specifita vyšetření, kterým sledujeme stav dítěte během porodu. Hodnotíme křivky tvořené zapisováním frekvence srdce plodu, ale jejich hodnocení je často velmi subjektivní a nepřesné. Je všeobecně známým faktem, že pokud hodnotí jednu křivku více odborníků, neshodnou se na její přesné interpretaci. Bohužel nemáme k dispozici přesnější vyšetření, které by na 100 % určilo ohrožení plodu nedostatkem kyslíku během porodu. Vedle toho existují také náhlé a nepředvídatelné porodnické komplikace, které ani při maximální možné péči nemusí skončit dobře. Příkladem je třeba zaseknutí ramínek plodu během porodu, porodní krvácení nebo embolie plodovou vodou. Naštěstí tyto komplikace jsou extrémně vzácné, ale právě pro jejich potenciálně tragický dopad jsou vyhledávaným soustem pro média.
Co když zdravotnický personál skutečně pochybí?
Jako soudní znalec jsem se setkal také s ojedinělými případy, kdy podle mého názoru opravdu došlo k zanedbání péče, těchto případů je však velice málo. Někdy je to způsobené neznalostí na straně zdravotnického personálu, jindy to jde na vrub chybě v komunikaci, kdy se nepředají důležité informace při výměně služby nebo k pochybení dojde na základě nesprávně rozdělených kompetencí. Zdrojem pochybení bývají zejména nestandardní situace, kdy personál musí improvizovat a částečně také zanedbá některá bezpečnostní pravidla, případně dojde k nečekané a náhlé souhře okolností, která způsobí, že se standardizované postupy nedají použít.
Kdy se něco takového může stát?
Příkladem může být třeba konverze operace. Výkon začne plánovaně vaginální cestou, ale dojde ke komplikacím a je nutné operaci změnit na břišní. Instrumentářka využije další sadu nástrojů a vlivem snížené pozornosti, kdy se třeba objeví silné krvácení, může dojít ke smíchání nástrojů a následným problémům při jejich počítání. Nebo se převáží akutně krvácející rodička z porodního na operační sál a má na těle roušky z porodního sálu, které se přimíchají mezi roušky z operačního sálu, a při počítání na závěr operace dojde k omylu.
Jak se zpětně hodnotní, zda během porodu či operace nedošlo k pochybení?
Znalec musí postupovat systémem ex ante, tedy tak, jako kdyby neznal nepříznivý výsledek. Analyzuje zdravotnickou dokumentaci a pátrá, zda byla poskytnutá péče v souladu s tehdejšími poznatky lékařské vědy. Problémem ale je, že znalec musí vycházet ze zdravotnické dokumentace a často se stává, že při řešení akutních stavů není příliš čas na psaní podrobných zápisů. Některé provedené úkony a podané léky tak nemusí být uvedeny v dokumentaci, byť byly zrealizované a podané. Znalec by při hodnocení měl vždy postupovat podle publikovaných studií a standardů. Bohužel na Slovensku nemáme žádné oficiální standardní postupy v porodnictví a poslední domácí celostátní učebnice vyšla někdy v 80. letech minulého století. Proto se často opíráme o postupy doporučené Českou gynekologicko-porodnickou společností, případně odbornými společnostmi z Velké Británie nebo USA. Já osobně se pak snažím všechna svá tvrzení podepřít citací z literatury. Musím říci, že psaní posudků mě posouvá dopředu, protože se u každého případu snažím projít všechny publikované práce o dané problematice a porovnávám doporučené postupy jednotlivých zemí. Pracuji pro znaleckou organizaci Forensic.sk, která sdružuje soudní znalce myslím všech medicínskych oborů. Má to výhodu zejména u složitých případů, které se týkají více odborů, kromě gynekologie a porodnictví, například ještě neonatologie, chirurgie nebo anesteziologie. Pro Forensic.sk pracujeme tři znalci z našeho oboru a posudky k nejsložitěším případům vznikají vzájemným konsenzem, často velice složitě a s opakovaným přepisováním a dolaďováním každé věty.
Liší se nějak práce znalce, pokud se jedná o občanskoprávní spor nebo o trestní řízení?
Znalec při psaní posudku v podstatě odpovídá na dotazy zadavatele, buď je to policejní vyšetřovatel, soudce nebo advokát. Při trestním řízení musí být jednoznačně potvrzené, že k poškození zdraví (úmrtí) došlo nezpochybnitelně v důsledku nesprávného postupu zdravotníku. Při občanskoprávním sporu hodnotíme postupy více globálně a to i bez přímé souvislosti s výsledkem. Pokud na někom byly aplikovány nesprávné postupy, nebo bylo něco zanedbané, má právo na odškodnění, i když se přímá souvislost s poškozením zdraví neprokáže. Na Slovensku do toho vstupuje také Úřad pro dohled na zdravotnickou péčí, který celkově hodnotí situaci a také provádí přímou kontrolu na konkrétním pracovišti. Často se stává, že úřad potrestá zdravotnické zařízení, ale postup zdravotníků my znalci hodnotíme jako lege artis. Úřad mnohdy trestá i za administrativní „prohřešky“ nebo chyby v dokumentaci. Už se stalo i to, že úřad zkonstatoval, že provedené postupy byly non lege artis, ale znalci pochybení nenašli, nemocnice se odvolala a soud vyhrála. Lékaři pracující pro tento úřad nejsou soudní znalci a za svoje rozhodnutí na rozdíl od nás nenesou žádnou zodpovědnost. Často svoje představy a ničím nepodložená přání považují za postupy lege artis a to je špatně. Přitom myšlenka dohlížejícího úřadu je podle mne správná. Pokud by měl úřad možnost finančně odškodnit poškozeného pacienta, dejme tomu formou povinného pojištění zdravotnického zařízení, odpadli by tak nemalé náklady na soudní řízení a advokáty. Něco podobného funguje v Norsku, ale znalecké posudky pro úřad píšou oficiální znalci.
Stále častěji přichází ženy do porodnice s vlastním porodním plánem, ve kterém se předem ohrazují proti použití některých postupů během porodu. Jak dalece závazný je tento plán pro zdravotnický personál?
V současnosti platí, že přání pacienta je nad jeho dobrem. Proto lékař musí vždy respektovat přání pacienta a nesmí provést výkon proti jeho vůli. Předpokladem proto to je však plné vědomí pacienta a chápání důsledků tohoto rozhodnutí. Při porodu je situace o něco komplikovanější. Nejde zde jen o zdraví matky, ale také o zdraví nenarozeného dítěte, avšak i za jeho zdraví je zodpovědná rodička. Problémem však je, že žena během porodu není považována za plně chápající všechny souvislosti a důsledky. Příkladem je odlišná trestní sazba pro ženy, které po porodu zabijí svého novorozence. Stav mysli po porodu, tedy rozrušení po porodu, je brán jako polehčující okolnost. Stejně tak se advokát rodičky žalující porodníka může na tento stav odvolat a zpochybnit platnost získaného informovaného souhlasu, respektive negativního reverzu. Proto je dobré, když si rodička svá přání napíše předem, dejme tomu ve formě porodního plánu a ten zkonzultuje s porodníkem ještě před začátkem porodu. Tento dokument by měl následně ochránit zdravotníky před právním postihem v případě poškození zdraví matky nebo dítěte v důsledku odmítané péče.
Co bývá příčinou konfliktních situací během porodu?
Konflikt je vždy zlá věc a poškozuje obě strany. Bohužel existují osoby ze strany klientely, které konflikt přímo vyhledávají. Jde sice o malé procento, ale existují. Často jde o různé aktivisty, kteří přišli zachránit svět a celý svůj život bojují se společnosti. Zdravotníci jsou pak v jejich očích součástí této špatné společnosti, a je třeba je za to potrestat. Příkladem je absurdní soudní spor z Brna, který skončil úmrtím pronásledovaného lékaře – záchranáře. Proto svým kolegům říkám, toto není náš boj. Dělejme svou práci tak, aby nám přinášela radost a uspokojení a s kverulanty se nehádejme. Klidně vysvětlit situaci, nechat si vše podepsat i od svědků a nerozčilovat se. Pokud je žena při vědomí, není možné například provést císařský řez proti její vůli. Zdravotníci musí její přání řádně zdokumentovat a musí jej respektovat. Nemá smysl se rozčilovat ani nad právníky, kteří mají z těchto sporů zisk. Ptal jsem se jedné advokátky, která se proslavila obhajováním žen, které chtějí rodit doma, zda by zastupovala také rodiče partnera ženy, která poškodila dítě domácím porodem, že jim upřela právo na zdravé vnouče. Odpověděla mi, že pokud by zaplatili, tak ano.
V čem se během posledních let změnily samotné rodící ženy?
Myslím, že jsou více informované, což je dobře. Více se zajímají o průběh porodu, možnosti úlevy od bolesti i o porodní polohy. Zrádné ale je, že zdrojem informací pro ně často bývá internet a laik není vždy schopen posoudit kvalitu poskytovaných informací a ani relevantnost jejich zdroje. Neúmyslně tak mohou uvěřit zavádějícím nebo přímo nepravdivým informacím, což pak může komplikovat komunikaci se zdravotnickým personálem.
Nedávno se v médiích objevily zprávy o sporu, kdy si žena stěžovala na to, že porodnice nerespektovala její přání, když jí byla mimo jiné podána antibiotika, které odmítala, byla ji odebrána krev bez jejího souhlasu, personál se k ní údajně choval nepřátelsky a také ji nebyla vydána placenta, aby z ní mohla získat homeopatika.
Informace o tomto případu mám pouze z médií, a tak nejsem schopen jej komentovat. Osobně jsem zatím k podobnému případu posudek nepsal a nezávidím kolegovi, který se tímto případem bude jako soudní znalec zabývat. Bude třeba posoudit kvalitu informovaného souhlasu, posoudit rizika, která hrozila, pokud antibiotika nebyla podána a také to, proč byla odebraná krev. Kromě toho si neumím dost dobře technicky představit, jak někomu podám antibiotika proti jeho vůli, respektive, jak dospělé osobě při vědomí odebírám krev bez jejího souhlasu. Pokud někdo nastaví žílu k odběru krve, jasně tím deklaruje svůj souhlas. Co se týče placenty, vím, že se to řeší. Podle zákona, myslím, není možné odnášet biologický materiál ze zdravotnického zařízení „jen tak“. Zdravotníci musí postupovat v souladu s platnými zákony a vyhláškami, a proto je odnášení placenty problém. Například na Slovensku platí zákon, že žena smí pochovat potracený plod. Už jsem zažil i požadavek, že žena chtěla vydat plod ve vejcovodu při mimoděložním těhotenství.
Ludmila Hamplová
Doc. MUDr. Jozef Záhumenský, Ph.D.
Doc. MUDr. Jozef Záhumenský, Ph.D. (1971)
