Nový lék, postupně se zlepšující dostupnost péče i vstřícnější přístup revizních lékařů – to jsou některá zlepšení, kterých se v poslední době dočkali čeští pacienti s Duchenneovou svalovou dystrofií (DMD) a jejich rodiny. Ačkoliv na tuto smrtelnou chorobu, která ukončuje životy chlapců kolem dvacátého roku života, stále neexistuje univerzální lék, malými krůčky medicína směřuje alespoň k tomu, aby nemocným dokázala život prodloužit. O nejnovější poznatky se s rodinami podělili lékaři a pacientské organizace při příležitosti 3. celostátní odborné konference na téma péče o pacienty s DMD/BMD (tj. Beckerova muskulární dystrofie), která se konala ve čtvrtek v Praze.
Zřejmě nejaktuálnější novinkou, která se ovšem bohužel týká jen zlomku pacientů s DMD, je úhrada léku Translarna. „V roce 2014 byla v EU schválena léčba pomocí tohoto přípravku a v roce 2015 se dostala k prvním pacientům v rámci Evropy. Parent Project společně s lékaři usiluje více než rok o zavedení úhrady,“ přibližuje předseda české pacientské organizace Parent Project Jozef Suchý. Snaha byla korunována úspěchem – přípravkem už se u nás léčí jeden pacient a během následujících týdnů by měl být schválen u dalších dvou. Podávání je přitom velmi jednoduché – jde o prášek, který se užívá třikrát denně.
Translarna je prvním lékem, který se zaměřuje na příčinu nemoci, obnoví tedy produkci proteinu dystrofinu. Pomáhá ovšem jen nemocným s tzv. non sense mutací, kterých je zhruba 13 procent. Ostatní medikace, kterou dnes pacienti dostávají, se zaměřuje pouze na symptomy – jde zejména o steroidy, díky nimž se posilují svaly a zůstávají déle zachovány respirační i kardiovaskulární funkce, a pak léky na srdce. Co se přitom kardiologie týče, poukazuje Veronika Stará z FN Motol na to, že u nás nejsou odborná doporučení, jak v tomto směru u pacientů s Duchenneovou svalovou dystrofií postupovat.
Ohledně léčby steroidy pak mezinárodní průzkum prováděný v sedmi státech v letech 2011 až 2012 ukázal, že máme rozhodně co dohánět. Mezi zapojenými zeměmi jsme měli nejnižší procento pacientů, kteří tuto léčbu dostali – šlo pouze o 29 procent, zatímco v sousedním Polsku to bylo 73 procent a v Británii 75 procent (podrobněji jsme o průzkumu informovali zde). Když už se nemocní k léčbě dostali, byl jejich průměrný věk ze všech států nejvyšší. Zatímco u nás se steroidy nasazovaly v sedmi letech, v Dánsku, Polsku či Německu to bylo necelých šest. Steroidy přitom mají oddálit usednutí na vozík, k němuž dochází mezi osmým a dvanáctým rokem, jejich včasné nasazení je proto zásadní.
Jak to ale vypadá, vzali jsme si v Česku z průzkumu ponaučení. „Péče o dětské pacienty se za posledních pět let opravdu zkvalitnila,“ konstatuje Jozef Suchý. „V Motole jsme vytvořili multidisciplinární tým, kde máme základní specializace, a to nejen medicínské, ale snažíme se nabídnout i sociální a psychosociální podporu,“ přibližuje doktorka Jana Haberlová z Kliniky dětské neurologie 2. LF a FN Motol s tím, že motorem pro zlepšování péče je u nás právě pacientská organizace.
Kašlací asistent začnou hradit pojišťovny
Léčba DMD ovšem nespočívá jen v lécích. „Nesmíme podceňovat přínosy fyzioterapie,“ poukazuje lékařka Ros Quinlivan z University College London Hospital. „Pořád si myslím, že to nejdůležitější je rehabilitace a že by ji měli mít všichni kluci od stanovení diagnózy. Vidíme jednoznačný rozdíl mezi pacienty, kteří pravidelně rehabilitují a kteří ne, i když mají stejnou mutaci a jsou stejného věku,“ doplňuje Lenka Mrázová z FN v Brně. Ani fyzioterapie ale není podle výše zmíněného průzkumu samozřejmou součástí léčby. Dostávalo se jí 48 procentům pacientů, ovšem nutno podotknout, že v tomto případě na tom byla ještě hůře Velká Británie, kde tuto péči dostávalo něco přes 46 procent nemocných. Příklad bychom si naopak měli vzít z Německa nebo Dánska, kde mělo fyzioterapii 88 až 89 procent nemocných.
Na kvalitu a délku života má u DMD zásadní vliv také umělá plicní ventilace. I v jejím poskytování jsme dle průzkumu propadli, dostala ji jen necelá pětina pacientů starších 16 let, zatímco v Dánsku to byly tři čtvrtiny. Také na tomto poli se ale situace u nás pomalu mění.
„V současnosti dochází k výraznému zlepšení spolupráce s revizními lékaři všech zdravotních pojišťoven,“ uvádí docent David Kemlink z VFN v Praze k dostupnosti neinvazivní plicní ventilace, která by měla být indikována všem pacientům. V ČR je přístroj předepisován při průkazu hyperkapnie (zvýšení koncentrace oxidu uhličitého v krvi), větším počtu závažných respiračních infekcí či polysomnografii (záznam funkcí organismu ve spánku) s průkazem obstrukční či centrální spánkové apnoe s více než deseti epizodami za hodinu. Může ho předepsat spánková laboratoř, neurolog či plicní lékař, oproti tomu invazivní ventilace se obvykle provádí na ARO či odděleních intenzivní medicíny. Zatímco neinvazivní ventilace má vliv hlavně na kvalitu života, ta invazivní jasně prodlužuje přežití.
S dýchacími problémy souvisí také to, že mnozí pacienti kolem 16 let již nemohou vykašlávat. V tom jim pomáhá tzv. kašlací asistent, který by měl být díky iniciativě pacientského sdružení Parent Project brzy dostupnější (psali jsme také zde). „Po více než půl roce práce se ve spolupráci s lékaři, poslanci, ministerstvem zdravotnictví a VZP podařilo dostat ke konci a vypadá to, že by kašlací asistent měl být schválený do ceníku pojišťovny, takže by měl být předepisován,“ uvádí Jozef Suchý. Aby takového výsledku bylo možné dosáhnout, pořídil Parent Project pět asistentů na vlastní náklady a spolu s odborníky provedl malou klinickou studii zaměřenou na to, zda přístroje skutečně pomáhají. „Podle předběžných výsledků to vypadá, že je účinek velmi pozitivní,“ dodává Suchý.
V Brně testují vyšetření srdce pomocí MR
Nezastupitelnou roli v léčbě má ovšem také včasná diagnostika a různá preventivní vyšetření zaměřená na včasné odhalení potíží. Právě diagnostika byla přitom už v době výše uvedeného průzkumu naší silnější stránkou. Zatímco průměrný věk při diagnóze v sedmi zapojených zemích byl 4,3 roku, u nás byl vůbec nejnižší, 3,7 roku. Velmi dobrá byla i dostupnost genetických testů, které tehdy byly provedeny 79 procentům nově diagnostikovaných. Dodneška se pak situace ještě zlepšila, takže dříve běžné svalové biopsie se už prakticky nedělají. „Genetika je v téměř sto procentech schopna diagnostikovat specifickou genovou poruchu. Je třeba, aby každý věděl typ mutace, protože experimentální léčba je dnes ve většině případů závislá právně na něm,“ připomíná Jana Haberlová.
Pacienti a jejich rodiny by také neměli zapomínat na pravidelné kontroly u lékařů. Jednou za rok by měli jít na polysomnografii, případně alespoň podstoupit kapnografii (měření koncentrace CO2 ve vydechovaném vzduchu), díky čemuž je možné včas zachytit poruchy dýchání ve spánku. Pravidelné by mělo být také měření hustoty kostí či rentgen páteře, od deseti let věku je na místě jednou za rok kontrola u kardiologa (do deseti let jednou za dva roky).
Právě na vyšetřování srdce se zaměřili v brněnské nemocnici U Svaté Anny, kde se rozhodli porovnat běžně prováděnou echokardiografii a magnetickou rezonanci. Ta, jak se potvrzuje, dokáže odhalit mnohem více parametrů a díky tomu také poruchu dříve než jakákoliv jiná vyšetření. Pacienti s DMD se totiž od klasických pacientů, u nichž se objeví potíže se srdcem, liší – zatímco pohyblivý člověk si prvních příznaků všimne kvůli problémům při fyzické námaze, pacienti na vozíčku obtíže pocítí až velmi pozdě.
„Echokardiografie je úžasná metoda pro všechny možné jiné diagnózy, ale zrovna u DMD naráží na spoustu limitací. Velká část nemocných není dobře vyšetřitelná a diagnostika je obtížná. Oproti tomu máme magnetickou rezonanci, která má řadu výhod – zejména v tom, že je vůbec vyšetření proveditelné a informace z něj jsou získatelné, navíc poskytuje něco, co žádná jiná neinvazivní metoda nedokáže, a to vhled do struktury myokardu. Není také tolik závislá na vyšetřujícím, takže by výsledky měly být srovnatelné,“ přibližuje Roman Panovský z Mezinárodního centra klinického výzkumu ve FN U Svaté Anny v Brně s tím, že by byl rád, kdyby byla MR častější součástí vyšetřování pacientů s DMD. Tento rok proto běží klinická studie, v rámci které jsou vyšetřováni chlapci s Duchenneovou dystrofií – zatím bylo vyšetřeno 27 chlapců, u nichž téměř polovina měla na srdci nález. Doktor Panovský zároveň vyzývá rodiny chlapců s DMD, kteří jsou starší šesti let (pro mladší se vyšetření nehodí, protože nevydrží ležet tři čtvrtě hodiny v klidu a řídit se pokyny) a vyšetření ještě nemají, aby si na něj do Brna dojeli.
Naděje? Nemoc by mohl zmírnit tzv. exon skipping
Vzhledem k velmi omezeným terapeutickým možnostem se pochopitelně naděje pacientů a jejich rodin upírají k výzkumu nových léků. „Za posledních pět let se změnila možnost pro pacienty zapojit se do mezinárodních studií experimentální léčby. V dnešní době máme tři studie a další tři pouze pro Duchenneovu dystrofii jsou v jednání,“ říká doktorka Haberlová.
Na světě je přitom registrováno 210 studií zaměřených na Duchenneovu svalovou dystrofii v nejrůznějším stadiu testování. Velmi sledovanou metodou je tzv. exon skipping, který má DMD zmírnit na Beckerovu svalovou dystrofii (nastartuje tedy produkci bílkoviny dystrofin, byť v malém množství). Některé ze studií této metody přitom probíhaly i v ČR a prozatímní výsledky naznačují, že by terapie mohla zpomalit rozvoj choroby. Pokud by tomu tak bylo, zřejmě by do budoucna pomohla všem pacientům, u nichž je nemoc způsobena absencí částí příslušného genu, tedy 60 procentům chlapců s DMD. I ti nemocní, u nichž je nemoc způsobena duplikací v genu, by zase měli mít naději na léčbu díky odstranění přebytečné části. Klinické studie se pak chystají také u léku, který by měl fungovat jako kortikoidy, ovšem s menším množstvím nežádoucích účinků. Na myších se již efekt a bezpečnost prokázaly, na konci roku by tak měla začít druhá fáze testování v 30 centrech včetně České republiky.
Výběr pacientů do klinických studií u nás probíhá díky registru, který začal fungovat v roce 2006 díky pacientské organizaci a běží pod záštitou neuromuskulární sekce neurologické společnosti. V současné chvíli je v něm zaneseno 385 pacientů s DMD/BMD a přenašeček z Česka a Slovenska. „Registr také nastavuje parametry péče, protože při vyplňování vede lékaře k tomu, aby dodržoval sérii vyšetření, které by měly být provedeny. Zlepšuje tedy i kvalitu péče o pacienty a umožňuje centra vzájemně porovnávat,“ popisuje Jana Strenková z Institutu biostatiky a analýz Masarykovy univerzity s tím, že vedle mutace, kterou pacient trpí, registr obsahuje také údaje o aktuálním stavu. Bohužel v registru stále nejsou všichni pacienti. Předseda neuromuskulární sekce ČNS Stanislav Voháňka připomíná telefonický průzkum mezi skoro sedmi stovkami lékařů, který proběhl v roce 2012. Třetina z nich uvedla, že má v péči alespoň jednoho pacienta s dědičnou nervosvalovou poruchou (těch jsou v Česku celkem zhruba tři tisíce), 24 doktorů ale uvedlo, že vše provádí ve vlastní režii a pacienta nikam dál neposílají. Ten se tak nedostane k centrové péči a zřejmě ani do registru.
Pozor na podvody. Rozmáhají se například s kmenovými buňkami
I na poli DMD se ovšem objevují nevyzkoušené a neověřené metody, za něž si pacienti musí platit. „Dobrá péče je i o tom, co byste neměli dělat. Jeden z našich úkolů proto je zabránit rodinám, aby nedělaly špatná rozhodnutí. Někdo ve světě řekne, že když mu zaplatíte 200 tisíc dolarů, uzdraví vám dítě v rámci experimentální léčby. Jestli ale musíte platit, žádná klinická studie to není a není to podloženo daty. Teď se u nás objevuje vycestování za léčbou kmenovými buňkami do nejrůznějších zemí. V klinických studiích ale vidíme, že u nemocí jako Duchenne by muselo být zasaženo celé tělo a je tu celá řada problémů, takže se tomu rozhodně nedá říkat léčba,“ poukazuje Elizabeth Vroom z nizozemského United Parent Projects s tím, že před lety se jezdilo za takovouto terapií do Číny, nakonec se ale zjistilo, že jde o běžnou léčbu steroidy. „Turistika za kmenovými buňkami se rozmohla i v České republice, nejezdíme však do Číny, ale do Izraele,“ dodává Jozef Suchý. Doktorka Lenka Mrázová přitom říká, že momentálně běží 12 klinických studiích zaměřených na kmenové buňky, které jsou ve fázi jedna či dvě. „Aktuálně nejsou informace ani důkazy o efektu léčby, jasná cesta podání kmenových buněk, nikdo neví, kolik aplikací by bylo potřeba, a není ani prokázána bezpečnost léčby,“ doplňuje doktorka Mrázová.
V Česku žije kolem 350 pacientů s Duchennovou svalovou dystrofií, prevalence nemoci u chlapců je 1:3000 a ročně se tak u nás narodí zhruba deset dětí s DMD. Choroba postihuje pouze chlapce, přičemž se obvykle začne projevovat kolem třetího roku života. Při tomto progresivním genetickém onemocnění způsobeném absencí tvorby bílkoviny dystrofin postupně ochabují svaly na končetinách a trupu, takže děti kolem sedmého až dvanáctého roku končí na vozíku. Během dospívání pak bývají zasaženy i srdeční a dýchací svaly.
Michaela Koubová
