Rychle se blíží datum 1. července, kdy vstoupí v platnost zákon č. 340/20 o registru smluv, který zásadně zkomplikuje a prodraží nákupy léků v nemocnicích státu a samosprávy. Ministerstvo zdravotnictví (MZ) se snaží ve spolupráci se zástupci nemocničních lékárníků tuto hrozbu odvrátit. Využilo otevření zákona v poslanecké sněmovně a připravilo jednoduchý pozměňovací návrh, který si osvojil a podal poslanec Jana Chvojka z ČSSD. Autorovi zákona poslanci Janu Farskému (TOP 09/STAN) se změna nelíbí, ale jak Zdravotnický deník zjistil, zatím ani příliš nerozumí podstatě problémů, které nová norma nemocnicím způsobí. Zdá se však, že diskusi je otevřen.
Zákon ukládá státním, krajským i obecním nemocnicím posílat všechny smlouvy v hodnotě nad 50 tisíc korun do centrálního registru smluv, spravovaném ministerstvem vnitra, do kterého bude každý občan smět nahlížet. Problém tkví v tom, že objednávky léků (ze strany lékárny u distributora) jsou také smlouvami dle tohoto zákona, měly by být uzavírány písemně a dokud není smlouva/objednávka zveřejněna v registru smluv, je neplatná. Státní i samosprávné organizace jsou tak znevýhodněny oproti soukromé konkurenci a zákon jim komplikuje nákup léků i prodraží provoz. Podrobně jsme tyto problémy popsali v článku zde.
Malá změna připojená k Budvaru
Zatím se nenašlo žádné uspokojivé technické řešení a zdá se, že jedinou cestou, jak nemocnice ochránit, je rychlá novela zákona. Změnu připravilo ministerstvo zdravotnictví pod vedením náměstka pro legislativu a právo Radka Policara ve spolupráci se zástupci nemocničních lékárníků (šéfové lékáren z FN Motol Petr Horák a IKEMu Michal Hojný). Jedná se o jednoduchou úpravu dvou odstavců zákona, zejména pak o doplnění klíčové věty: „Nezávisle na uveřejnění prostřednictvím registru smluv nabývá účinnosti smlouva, která byla uzavřena za účelem zajištění dodávek léčiv nebo dodávek zdravotnických prostředků určených k poskytování zdravotních služeb.“
Změnu si osvojil poslanec za ČSSD Jan Chvojka, který ji podal jako pozměňovací návrh k novele zákona o registru smluv, jež vznikla kvůli vyjmutí národního podniku Budějovický Budvar z povinných subjektů, které musejí zveřejňovat smlouvy (text novely najdete pod tiskem 699 zde). Ministerstvo zdravotnictví zvolilo tento postup, protože je momentálně nejrychlejší. „Naším cílem bylo zachovat transparentnost nákupů léčiv a zdravotnických prostředků a přitom neohrozit zásobování nemocnic. Předložili jsme tak návrh, jehož základními body je, že všechny podstatné údaje o nákupech léčiv a zdravotnických prostředků se zveřejní v Registru smluv, zároveň však zveřejnění není podmínkou pro realizaci dodávky. I nadále by se tak zachoval vysoký standard distribuce, jak funguje dnes, a který zejména umožňuje rychlou realizaci nákupu v řádu několika málo hodin, v případě využívání konsignačních skladů v podstatě v minutách. Takový systém by navíc, což je také velmi významné, umožňoval nemocnicím nadále udržovat rozumnou míru zásob, což je důležité pro řízení cash flow a zároveň snižuje míru ztrát způsobených exspirací části léčiv na skladu,“ vysvětlil Zdravotnickému deníku náměstek MZ Radek Policar.
Ministerstvo je podle něj připraveno diskutovat jakékoliv jiné řešení, které by umožnilo nemocnicím i nadále operativně nakupovat a zajistit si tak včas potřebné léky a zdravotnické prostředky pro pacienty. Důležité je, aby přitom nebyly zablokovány peníze ve zbytečných zásobách, což by jim zvyšovalo náklady. „Odhadování šancí je celkem obtížné. Poslanecká sněmovna má 200 poslanců a zmíněný pozměňovací návrh zatím nebyl projednávám v žádných orgánech Sněmovny. Proběhly jen dílčí diskuse s jednotlivými poslanci. Ti se však vyjadřovali pozitivně. Mohu v tento moment tak jen věřit, že poslanci a následně i senátoři udělají dobrou věc a podpoří tento návrh,“ říká Radek Policar.
Autor zákona Farský (zatím) nemá pochopení
Autorem a dlouhodobým zastáncem zákona o registru smluv je poslanec Jan Farský (TOP09/STAN). Pod jeho návrh se podepsali jako předkladatelé ještě oba místopředsedové vlády a šéfové koaličních stran ANO a KDU-ČSL, tedy Andrej Babiš a Pavel Bělobrádek (samotná vláda k návrhu zákona měla četné připomínky). Při projednávání zákona na jeho přijetí poměrně nevybíravě tlačili zástupci Rekonstrukce státu a nakonec pro něj hlasovalo 116 poslanců ze 157 přítomných a pouze 7 bylo proti (z toho 6 komunistů a Jan Zahradník z ODS).
Poslanec Farský prozradil Zdravotnickému deníku, že až dosud znal problémy nemocničních lékáren „pouze zprostředkovaně.“ Připouští, že podle zákona je potvrzená objednávka smlouvou. Předpokládá však, že probíhá elektronickou cestou, její zveřejnění je podle něj pak jednoduché a je možné jej automatizovat. Se změnou, kterou prosazují lékárníci a MZ, nesouhlasí. „V takto širokém rozsahu a bez časového limitu určitě ne. Kromě léčiv by navíc byly vyňaty i zdravotnické potřeby, na které jsou ročně vynaloženy stovky miliónů, spíše miliardy. K nim mi odůvodnění zcela chybí,“ napsal nám. Pozastavil se nad tím, že prý někdy nemocnice nakupují léky, aniž by věděly, kolik stojí. „To ale nepovažuji za problém registru smluv, ale nákupu v nemocnici. Přeci není možné, aby nebyla uzavřena alespoň rámcová smlouva, kterou je cena určena. Použít lék a teprve potom si nechat nadiktovat od dodavatele podmínky? Považuji za správné, pokud registr smluv takovému nakládání s veřejnými prostředky zamezí. Obecně všude, kde existuje právní vztah, musí být založen na dohodě. A zveřejnit stvrzenou objednávku vystavenou na podkladě rámcové smlouvy? V tom potíž nevidím. Každé prostředí je specifické. Každé má své odlišnosti. A každé bude muset mírně upravit své jednání. Zveřejnění smlouvy ale trvá minuty. A je možné ho plně zautomatizovat. To je cesta,“ doplnil poslanec Farský.
Zdravotnický deník už v minulém článku popsal, jak vlastně objednávání a nákup léků funguje. „Zásobování lékáren probíhá ve velkých městech fakticky kontinuálně, protože každá přímo řízená nemocnice se denně naveze nějakých sto až dvě stě objednávek, ale to číslo může být ještě vyšší. Velká část z nich jde cestou velkodistributorů léčiv, kteří fakticky mají lhůtu mezi objednávkou a dodávkou třeba dvě hodiny. Když pošleme objednávku na konkrétní sestavu léčivých přípravků, zpátky nedostáváme informaci o tom, za jakých podmínek nám budou dodány, protože ve chvíli, kdy distributor má na skladě tyto přípravky ve dvou třech různých cenových šaržích, tak nám jenom potvrdí, že přípravek existuje, že ho má na skladě a že nám ho dodá, ale už nám nepotvrzuje konkrétní podmínky. Takže my nemáme informaci o celkové hodnotě zakázky,“ vysvětlil nám tehdy vedoucí nemocniční lékárny IKEM Michal Hojný. Také jsme uvedli výhody současného stavu při zajišťování nákladných léků pro konkrétní pacienty, mimořádných dovozů i udržování menších skladových zásob (a tím šetření nákladů). Nyní jsme ještě Michala Hojného požádali o doplnění příkladů specifik, která nákup léků provázejí (viz v boxu na konci článku).
Zdravotnické prostředky jsou nyní také uvedeny ve společném návrhu MZ a lékárníků, a to proto, že část z nich (hlavně ty dražší) se nekupuje do nemocnice rovnou, ale drží se na tzv. konsignačních skladech, kde dodavatel udržuje dohodnutý sortiment v dohodnutém množství. „Po spotřebě (např. implantaci kardiostimulátoru) dává odpovědná osoba kliniky pokyn dodavateli k fakturaci, ale logicky přijde jen daňový doklad a ne už zboží, protože to je již v pacientovi. Ve smlouvě ale máme uvedeno, že naším majetkem se stává použitím, takže u ZP potřebujeme využít možnosti nahlásit smlouvu až ex post, protože pokyn k fakturaci (objednávka) se dělá nejdříve následující pracovní den,“ uvádí pro ZD Michal Hojný.
Problém je platnost, ne samotné zveřejnění
„Pořád jsem přesvědčen, že pokud stát například elektronickou evidencí tržeb požaduje od daňových poplatníků doklad i za korunu, musí být schopen efektivně ukázat útraty vybraných daní alespoň v částkách nad těch 50 tis. Kč,“ napsal nám také poslanec Jan Farský. Sice se mýlí, pokud jde o daně, protože prostředky veřejného zdravotního pojištění nejsou daněmi a směřují mimo státní rozpočet, ale na druhou stranu jsou to samozřejmě veřejné prostředky. Jinak není pan poslanec s ministerstvem zdravotnictví, ba ani s lékárníky, v rozporu. Nikdo nemá problém se zveřejňováním, potíž je pouze tím, že je smlouva neplatná, dokud není zveřejněna.
Také náměstek Radek Policar zdůrazňuje, že ministerstvo nenavrhuje smlouvy nezveřejňovat, pouze by se mu líbil příklad Slovenska, kde nákupy léčiv a zdravotnických prostředků a jejich parametry zveřejňují také až ex post. Ostatně při projednávání zákona v českém parlamentu byl náš bývalý federální partner vydáván za vzor
Co se stane, když se nepodaří prosadit změnu zákona? Zatím není jiné řešení. Přestože nelze podle Policara náklady odhadnout, nemocnice by udělaly vše, aby měly včas všechny potřebné léky a zdravotnické prostředky pro své pacienty. Tedy i za cenu vyšších nákladů. „Přišlo by mi však velmi nerozumné, aby se z důvodu nešikovně nastavených pravidel pro transparentnost nákupů výrazně zvýšily náklady na zdravotnictví, když téhož lze docílit jinou, významně méně nákladnou cestou,“ říká náměstek Policar.
Zákon bez připomínkového řízení
Problémům, které zákon přinesl, by se dalo pravděpodobně vyhnout, kdyby absolvoval řádně celou cestu legislativního procesu. „Připomínkovým místem bylo i ministerstvo zdravotnictví, které neuplatnilo k zákonu žádnou zásadní připomínku,“ upozorňuje poslanec Farský. Jenže vláda návrh projednávala 18. prosince 2013, poté, co jí byl 12 dní předtím odeslán. Je zřejmé, že žádné důkladné řízení neproběhlo, ostatně to byl jeden z nejkritizovanějších aspektů zákona také při jeho projednávání (to, že o něm bylo nakonec hlasováno až loni na podzim, je zase jiný příběh).
„Tak závažný návrh zákona by měl vždy vznikat jako vládní návrh, neboť pak je zajištěno, že probíhá široké meziresortní připomínkové řízení, kdy všechna ministerstva a další ústřední orgány státní správy, ale také např. odborové organizace nebo svazy zaměstnavatelů se mají právo k návrhu vyjádřit a upozornit na možné problémy. S těmi se pak předkladatel musí vyrovnat. Zákon o Registru smluv je však výsledkem poslaneckého návrhu zákona a tak k němu takové připomínkové řízení neproběhlo. Díky tomu nyní ex post řešíme problémy, které nemusely být, neboť nemám za to, že předkladatelé měli zlou vůli a chtěli poškodit nemocnice,“ shrnul pro Zdravotnický deník náměstek MZ Radek Policar.
Tomáš Cikrt
Specifika nákupu léků v pěti příkladech
- Na rozdíl od trhu se stavebním materiálem a nebo i zdravotnickými přístroji, jsou léčivé přípravky trhem až extrémně regulovaným. Výrobcům jsou zpravidla určovány maximální ceny původce na jedné straně a úhrady na straně druhé. Konkurence distributorů léčiv drží jejich procentuální obchodní přirážku extrémně nízko - v rozmezí 0,5 - 2% v závislosti na ceně léčiva, době splatnosti faktur atd.
- Státní regulátor (SÚKL) působí v oblasti cenové a úhradové regulace velmi efektivně. Ceny léčiv lze tak označit za "plovoucí" - není výjimkou, když se změní i 2-3x za rok. Např. k 1.3.2016 se maximální cena výrobce změnila u 313 položek, novou či změněnou úhradu má přes 140 léčivých přípravků. V návaznosti na SÚKL upravují výrobci svoje ceny - někteří k datu změny, někteří týden dopředu. Zpravidla se tak děje bez předchozí anonce.
- Jak lze tomuto čelit? Prakticky jedinou možností je dohoda s distributorem na výši jeho procentuální obchodní přirážky, kterou si uplatní k aktuálně platné ceně výrobce. Ve výsledku pak má distributor na skladě léky více cenových šarží, které expeduje dle FIFO (first in - first out), To, která šarže vyjde na vykrytí objednávky právě Vaší lékárny, to se dozvíte až v momentu vyskladnění, nikoliv při potvrzení objednávky.
- Samostatnou kapitolou jsou veřejné zakázky na léky. V tuto chvíli běžný stav - nemocnice vypíše veřejnou zakázku a firmu nepodá nabídku. Ví, že její vitální přípravek bez přímé konkurence nemocnice stejně koupí a ona nebude muset zveřejňovat nabídkovou cenu. Pokud nemocnice v režimu zákona vysoutěží dodávky léčiv dle rámcové smlouvy (zpravidla s limitem na 2-3 roky), objednává je u distributora v souboru s dalšími desítkami (stovkami) léčivých přípravků vysoutěžených na základě jiných smluv. Běžně tak denní objednávka na konkrétního distributora obsahuje přes 100 položek z 5 - 10 veřejných zakázek. Každá z nich byla uzavřena v jinou dobu a má jinou platnost. Bude povinnost zveřejňovat tyto zdrojové Rámcové smlouvy v případě každé objednávky? Nestačilo by zveřejňování, které již nyní platí dle Zákona o veřejných zakázkách?
- Nízké ceny léků v ČR jsou atraktivní nejen pro paralelní obchod (vývoz), ale také pro získání cenové reference pro zahraniční lékové agentury. Je proto přirozenou snahou výrobců nacházet řešení, která umožní zajistit pro pacienty v ČR za nižší cenu a nereportovat přitom tuto cenu do zahraničí. Publikací konkrétních nákupních cen v běžně dostupných databázích MV po 1.7. dojde k tomu, že výrobci tuto praxi snižování cen přehodnotí a to bude ve výsledku znamenat jejich zdražení pro nemocnice či zvýšení doplatku pro pacienty.
Mgr. Michal Hojný pro Zdravotnický deník
