Kontrola dat v informačním systému VZP a činnost revizních lékařů často odhalí nesprávné vykazování některých kódů výkonů. Pojišťovna pak neoprávněně vyplacené částky zpětně odečítá. Jakých chyb je třeba se vyvarovat při vykazování administrativních činností?
V poslední době revizní lékaři VZP např. zjistili plošné nesprávné vykazování zdravotního výkonu s kódem 01040 (podrobný výpis z dokumentace). Tento problém se týká jak praktických lékařů (odbornosti 001 a 002), tak stomatologů (odbornost 014) a ambulantních gynekologů (odbornost 603).
Obsahem výkonu 01040 je především:
- prostudování dokumentace pacienta
- pořízení kopie dokumentace nebo výpisu z dokumentace v rozsahu potřebném pro zajištění kontinuity poskytovaných hrazených služeb
- zaslání výpisu nově registrujícímu poskytovateli.
Čas výkonu je 30 min., ohodnocen je 120 body.
V praxi je určen pro situace, kdy pacient přechází k jinému registrujícímu lékaři. V SZV je výslovně uvedeno: „Administrativní úkon registrujícího lékaře při předávání pacienta jinému registrujícímu lékaři“. Úhrada výkonu s kódem 01040 je proto odmítnuta ve všech případech, kdy nedojde ke změně registrace pacienta.
Výkon 01040 není určen k vykázání činností spojených s běžnou administrativou, tyto úkony jsou součástí klinického vyšetření.
Vydání lékařské zprávy vykázat nelze
Zpracování a předání lékařské zprávy nelze samostatně vykazovat k úhradě z veřejného zdravotního pojištění, tato činnost je zahrnuta do výkonů klinických vyšetření.
Zprávu o poskytnutých zdravotních službách má poskytovatel zdravotních služeb povinnost předat registrujícímu praktickému lékaři, pokud je mu znám, a na vyžádání samotnému pacientovi nebo zdravotnické záchranné službě. Má též povinnost předat potřebné informace o zdravotním stavu pacienta jiným poskytovatelům zdravotních nebo sociálních služeb, pokud je to nezbytné pro zajištění návaznosti zdravotní nebo sociální péče o pacienta.
Pokud lékař zprávu nezpracuje a nepředá, ztrácí nárok na úhradu provedeného klinického vyšetření, které vykáže pojišťovně k úhradě. Sepsání lékařské zprávy je povinnou součástí každého klinického vyšetření, a pokud by nebylo provedeno, nemůže být výkon zdravotní péče uhrazen. To vyplývá z vyhlášky MZ ČR č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami.
Lékař se navíc tím, že nepředá zprávu o poskytnutých zdravotních službách praktickému lékaři nebo ji na vyžádání pacientem nevyhotoví, případně nepředá potřebné informace jiným poskytovatelům zdravotních služeb, dopouští správního deliktu. Za ten lze uložit pokutu až do výše 100 000 Kč.
Kontakt bez kontaktu s pacientem?
Nadprodukci jiných výkonů neodhalí informační systém, ale až provedená fyzická kontrola, nebo na ni upozorní přímo pojištěnci. Konkrétně u výkonu 09511 (minimální kontakt lékaře s pacientem) pracovníci VZP při revizích v podstatě náhodně zjišťují, že sice existuje zápis v dokumentaci, ale výkon byl vykázán neoprávněně – bez klinického kontaktu, bez fyzické přítomnosti pacienta v ordinaci a jeho fyzikálního vyšetření. Čas výkonu je 5 minut a představuje 20 bodů.
Ve vyhlášce č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, je přitom uvedeno, že obsahem výkonu je mj. anamnéza cíleně zaměřená k následující diagnostické nebo léčebné péči, zhodnocení subjektivních obtíží, poskytnutí odpovídajících informací, sepsání lékařské zprávy včetně předpisu léčivých přípravků nebo zdravotnických prostředků, administrativní činnost spojená s výkonem a zápis o celém postupu do dokumentace. Vykazuje se tak kontakt lékaře s pacientem před diagnostickým nebo terapeutickým výkonem, pokud nebyl naplněn obsah výkonu kontrolního vyšetření.
Kdy vykazovat konzultaci a edukaci
Výkon s kódem 09513 (telefonická konzultace ošetřujícího lékaře pacientem) bývá také dosti často zneužíván. Čas tohoto výkonu je 10 minut a představuje 40 bodů. Opět náhodně – často na základě podnětu klienta po prostudování přehledu vykázané péče – bývá zjišťováno, že žádná „telefonická konzultace“ neproběhla. Výkon s kódem 09513 nelze vykázat ani v souvislosti se zasláním SMS zprávy pacientovi.
Je třeba také připomenout, že výkon 09513 je možno vykázat pouze ambulantně; je agregován do ošetřovacího dne.
Stejně tak je možno vykázat pouze ambulantně výkony 09523 (Edukační pohovor lékaře s nemocným či rodinou) a 09525 (Rozhovor lékaře s rodinou). Oba jsou ohodnoceny 120 body a mají čas výkonu 30 minut. I v rámci ambulantní péče je však možno je vykázat jen za určitých podmínek. Edukační pohovor je hrazen pouze při zdravotní indikaci zdůvodněné písemně ve zdravotnické dokumentaci a stvrzené podpisem edukovaného nebo jeho zákonného zástupce. Rozhovor lékaře s rodinou může být hrazen na jednoho pojištěnce ve věku do 15 let maximálně 2x ročně, u dospělého 1x ročně po podrobném zápisu ve zdravotnické dokumentaci. V rámci lůžkové péče jsou tyto výkony agregovány do ošetřovacího dne.
MUDr. Zdeňka Salcman Kučerová, MBA,
ředitelka Odboru kontroly a revize zdravotní péče
