Potřebují jak zdravotní, tak sociální péči v dlouhodobém měřítku. Přesto dnes ti samí pacienti s demencí a dalšími chorobami dostávají péči ve zcela odlišných zařízeních. Zatímco jedni leží v LDN, na péči nic nedoplácejí a účet za tyto služby jde na vrub zdravotních pojišťoven, další jsou v pobytových sociálních zařízeních, kde se na péči většinou skládá pacient, MPSV a kraj. Zákon o dlouhodobé péči, na kterém už se v současnosti začíná pracovat, by měl situaci sjednotit a nastavit jednotnou platbu za ošetřovací den.
„Chceme jednoduchý systém, ne žádné složité systémy posuzování a nároku na dlouhodobou péči, vytváření specifických sociálních nebo zdravotnických zařízení, nových struktur posuzování potřeb a tak dále. Tento systém, jak byl i v předchozím návrhu, pravděpodobně prosadit nelze a my se potřebujeme dostat do jednoho programového období. Vycházeli jsme z toho, že potřebujeme zajistit jak pobytovou, tak terénní péči, tedy odbornost 913 a 925. Zpřehledněním systému chceme také vyřešit oblast paliativní a hospicové péče, a to jak pobytové, tak domácí. Naše cíle vycházely z předpokladu, že pokud mám klienta i pacienta se stejným druhem postižení nebo stejnou diagnózou a se stejnou indikovanou terapií, proč je péče v zdravotních a sociálních zařízeních hrazena jinak, když ji indikuje lékař a provádí kvalifikovaná zdravotní sestra nebo jiný specialista,“ vysvětlil David Pospíšil, ředitel odboru sociálních služeb, sociální práce a sociálního bydlení na MPSV, na konferenci Zdravotnictví 2016 pořádané Unií zaměstnavatelských svazů a nakladatelstvím Mladá fronta.
Nejde zdaleka o první pokus, jak oblast zvládnout. V roce 2011 tu byl věcný návrh zákona upravující pomezí sociálně-zdravotní péče, kde měly být v zařízeních registrovány sociální i zdravotní služby. Zdravotní služby měla hradit pojišťovna, na sociální byl určen příspěvek na péči a úhrady od uživatelů. Zaveden měl být také nový pojem komunitní sestra. Tento návrh zákona však narazil na resortismus a nebyl přijat. Proto nyní zasedá meziresortní pracovní skupina, která se dle slov všech, kdo v ní zasedají, dostala v diskusi historicky zřejmě nejdále. „Předchozí komunikace s resortem zdravotnictví byla velmi složitá a nedokázali jsme se posunout ani v základních definicích, jako co je oblast dlouhodobé péče, kdo do ní bude spadat a jakým způsobem by měla být hrazena. Za poslední rok jsme se ale posunuli velmi daleko a oba resorty spolu komunikují,“ popisuje Pospíšil.
V současnosti se vychází ze dvou variant – nulové (při níž by se zvyšoval tlak na veřejné rozpočty a i ta by tedy znamenala zvýšené náklady) nebo jednoduché se změnovým zákonem, který by problematickou oblast upravil v obou resortech najednou a nastavil způsob financování. „Jako jediná optimální varianta pro oba resorty, a celkem jsme se na tom shodli i s ředitelem VZP Kabátkem, je nastavení paušálních plateb za lůžkoden, který by se napočítával na personální standard,“ dodává Pospíšil s tím, že je MPSV ochotno pustit do oblasti zdravotnictví příspěvek na péči. Proto je nutno nastavit péči v LDN či hospicích tak, aby se do obou resortů dostal zdravotnický i sociální personál a aby se narovnaly podmínky. Díky tomu by se měla (alespoň dle MPSV) zvýšit dostupnost dlouhodobé péče. Vhledem k tomu, že podle materiálů EU bude dlouhodobou péči potřebovat každý pátý muž a každá čtvrtá žena, by to bylo více než na místě.
Následná versus dlouhodobá péče
Díky zákonu by tedy vznikla nová služba, která by v sobě zahrnovala prvky LDN, domova pro seniory či hospice. Zdeněk Sosnovský, vedoucí lékař lůžek následné péče v Nemocnici Mariánské Lázně, ale upozorňuje, že se není následná péče jako následná péče. „V současné době se to bagatelizuje na LDN. Následná péče je ale diferencovaná,“ upozorňuje doktor Sosnovský.
Zároveň kvůli zkracující se době akutní hospitalizace přichází do následné péče více lidí v závažnějším a nestabilním stavu. „Pacienty je třeba zrehabilitovat a doléčit. Cílem následné péče, která by měla mít dle názoru České geriatrické společnosti charakter zdravotnický, by měl být návrat pacienta do původního domácího prostředí. Až dlouhodobá péče je péče o nesoběstačné pacienty, kde si nebereme za cíl stav pacienta zlepšit, protože už to nejde. Tam je stav stabilizovaný a jde nám hlavě o kvalitu života. Někdy i tady má ale péče jasně zdravotní charakter, kde se jedná o závažné zdravotní stavy. I v rámci dlouhodobé péče tedy vidíme potřebu určité diferenciace s ohledem na specifické potřeby lidí. Když toto pomineme, tak nám jako dosud bude narůstat nediferencovaný pool lůžek, kterým říkáme následná a dlouhodobá a která spolknou enormní množství pracovníků a prostředků, a když se to všechno zprůměruje, bude kvalita špatná. Považuji tedy míchání následné a dlouhodobé péče do jednoho pytle za velmi škodlivé,“ poukazuje Iva Holmerová, ředitelka Gerontologického centra na Praze 8.
Také proto je podle ní potřeba snažit se co nejvíce pacientů dostat do domácí péče, která bývá ve většině případů méně nákladná. Na to je ale třeba rodině poskytnout podporu a také kontrolovat kvalitu péče. Bohužel ale zajištění terénních služeb v řadě obcí chybí. „Lidé žádají o ústav, protože vědí, že se jim nedostane podpory,“ dodává docentka Holmerová.
Často tak skončí v zařízeních dlouhodobé péče lidé, u nichž to nebylo nezbytné. Bohužel je přitom v současnosti vysoký počet neregistrovaných zařízení, v nichž je péče obvykle na otřesné úrovni, kvalita ovšem není zajištěna ani v zařízeních registrovaných (více jsme psali zde a zde). „My jsme některá zařízení testovali a zjistili jsme, že 75 procent lidí tam má bolest, 25 procent nesnesitelnou. 20 až 30 procent v posledním roce nevyšetřil praktický lékař a deset procent neviděl v posledním roce žádný lékař. V domovech se zvláštním režimem přitom umírá 29 procent lidí,“ přibližuje Iva Holmerová s tím, že personál podává třem čtvrtinám klientů tlumivé léky.
Problém s nedostatkem zdravotníků
Vraťme se ale k plánům ministerstev a zákonu o dlouhodobé péči. Problém, s nímž se autoři zejména z ministerstva zdravotnictví budou muset utkat, je nedostatek zdravotníků, který v současnosti postihuje celé české zdravotnictví. „My jsme schopni zajistit kvalitní ošetřovatelský personál z hlediska pracovníků v sociálních službách,“ říká Pospíšil s tím, že tento personál může sestrám z LDN odlehčit. Bohužel i nyní navzdory tomu, že v sociálních zařízeních bývají čím dál častěji velmi nemocní pacienti mnohdy s příspěvkem na péči ve III. a IV. stupni (na rozdíl od doby ještě před deseti lety, kdy ještě velkou část klientely tvořili tzv. tančící senioři), zaměstnanců tu ubývá. Jen mezi roky 2008 a 2013 klesl počet sester z 5310 na 4816. Zároveň ovšem rostla kapacita lůžkových zařízení o tři tisíce lůžek, takže se ve výsledku zvýšil i počet lůžek připadajících na jednu sestru.
Otázkou tak bude, jak se nastaví personální standardy a financování. Tvůrci nového zákona se dušují, že personál určitě nechtějí snižovat, podle poslankyně Jany Hnykové (zvolena za Úsvit) je ale otázka, v jaké výši bude nastaven paušál. „Pokud se totiž nastaví platba za lůžkoden a bude se vycházet ze současných čísel a plateb, mám z toho velké obavy. Když je péče doteď podfinancovaná, tak bude i nadále a nedovedu si představit, z čeho tam sestry a fyzioterapeuty zaplatíme. Bojím se tedy, že kvalita sociálních služeb půjde výrazně dolů,“ upozorňuje Jana Hnyková.
Úhrady lůžkodne ale snad budou podle poslance Davida Kasala nastaveny na základě reálných propočtů, ne současných podhodnocených úhrad. „Jsou připraveny dva pilotní projekty pro konkrétní choroby, kde budou jednoznačně propočítány jak náklady sociální, tak zdravotní, abychom to měli spočítané na konkrétní diagnózu. To to zatím nikdo neudělal,“ řekl na zdravotnickém výboru David Kasal (ANO).
„Naši kolegové jak z ministerstva zdravotnictví, tak MPSV nyní usilovně připravují teze zákona a definují základní věci, které změnový zákon musí obsahovat, což je rozsah a kvalita služby, jaké budou registrační podmínky, jaký bude personální standard, jaká bude paušální platba za lůžkoden, jakým příjemcům půjde a podobně,“ přiblížila na 25. výboru pro zdravotnictví, který se konal na začátku listopadu v Luhačovicích, náměstkyně MPSV Zuzana Jentschke Stőcklová. „Platba za ošetřovací den by se měla objevit v úhradové vyhlášce už v roce 2017. V zákoně by se mělo objevit i to, aby zdravotnická zařízení nebyla ekonomicky atraktivnější oproti sociálním zařízením, jak to teď mnohdy je,“ doplnil náměstek ministra zdravotnictví Josef Vymazal.
Zákon by měl do poloviny příštího roku projít připomínkovým řízením, po prázdninách by měl jít na vládu a s účinností se počítá od června 2017. Jak už ale naznačil náměstek Vymazal, platby za lůžkoden by mohly být aplikovány dříve, než zákon nebude účinnosti. Transformace na nový typ péče přitom nebude povinná – kdo bude chtít zůstat ve stávajícím systému (s nevhodně nastaveným hrazením služeb), bude moci.
Otazník nad dofinancováním služeb pro příští rok
I když ale zákon o dlouhodobé péči začne během roku 2017 platit a bude kvalitně připraven, takže řešení problému v praxi skutečně napomůže, je třeba ještě vyřešit situaci do té doby. Ačkoliv totiž zákon stanovuje, že provozovatel dané sociální služby musí zajistit klientům zdravotní péči, a to buď ambulantně, nebo při ošetřovatelské a rehabilitační péči formou svých zaměstnanců s odbornou způsobilostí, dostatečné finance na toto poskytovány nejsou. V současnosti se tak musí každoročně sociální služby dofinancovávat, protože úhrady pojišťoven za stanovených 14 úkonů nepokryjí náklady na odměňování sester v těchto zařízeních.
Už v roce 2009 přitom Ladislav Průša a kolektiv dopočítali, že měsíční náklady na ošetřovatelskou péči o jednoho pacienta v LDN se pohybují v rozmezí 6495 až 7434 Kč, v domově seniorů 5086 až 5719 Kč a v domově se zvláštním režimem v rozmezí 8672 až 9417 Kč. Náklady na poskytnutou ošetřovatelskou péči tak činí podle zjištěných výsledků cca 5,2 miliardy Kč ročně a tvoří tak od 28,5 procent celkových nákladů v domovech pro seniory do 45,1 procent nákladů v domovech pro osoby se zdravotním postižením. Výzkum byl nyní zopakován, přičemž se částka 5,2 miliardy ještě o dvě miliardy navýšila.
Úhrady VZP na ošetřovatelskou a rehabilitační péči v sociálních zařízeních se sice kontinuálně zvyšují, reálné potřeby ale nepokrývají. V roce 2009, kdy byla provedena výše zmíněná analýza, dala VZP na tuto péči 769 milionů korun, loni to pak bylo 851 milionů. Podle poslankyně Hnykové tak loni docházelo při každé hodině práce jedné sestry ke ztrátě ve výši 80 Kč, což za rok činilo 156 tisíc Kč. Celková ztráta za loňský rok byla spočítána na 751 milionů, letos se odhaduje na 629 milionů.
Zlínský hejtman Stanislav Mišák (ČSSD) přitom na zasedání zdravotnického výboru potvrdil, že pojišťovny často tlačí na to, aby lékaři ošetřovatelskou péči, jako je podávání léků, nepředepisovali (více jsme psali zde). „Porovnejte si, kolik výkonů bylo poskytnuto a kolik bylo uznáno a uhrazeno. Je to 50 procent,“ konstatuje Mišák. Jak ale zaznělo v diskuzi na konferenci Zdravotnictví 2016, někdy pojišťovny paradoxně přistupují k nákladnější péči. „U nás pojišťovna volila bez mrknutí oka pro ni podstatně dražší variantu, kdy do zařízení opakovaně několikrát denně dojíždí domácí péči,“ poukazuje Milena Koubková z Diakonie Sobotín. K tomu poslankyně Hnyková dodává, že jsou navíc zvýšené náklady na záchrannou službu, která do domovů dojíždí.
Jana Hnyková proto na zdravotnickém i sociálním výboru téma dofinancovávání sociálních služeb nadnesla s tím, že je třeba ho aktuálně řešit. Oba výbory se pak rozhodly, že se k tématu vrátí na jaře příštího roku, kdy už bude jasné, jak si zařízení vedou. Nově by totiž příjmy měly být podle Zuzany Jentschke Stőcklové o něco vyšší. „Sociální služby obecně budou mít příští rok více prostředků, protože některé služby už budou hrazeny z evropských fondů, takže na ty pobytové budou zbude větší objem. Druhá věc je, že pokud to projde poslaneckou sněmovnou, počítá se se zvýšením příspěvku na péči, což je další zdroj pro sociální služby,“ přibližuje Jentschke Stőcklová.
Skepsi nad současnou i budoucí situací ale vyjadřuje Petr Fiala z Asociace českých a moravských nemocnic. „Už před 25 lety jsme s paní docentkou Holmerovou chodili do všelijakých komisí. Pracovali jsme v meziresortních, resortních, nadresortních i vládních komisích, a výsledek je takový, jaký je – že jsou zase další komise. Pokud to nikdo nechce zaplatit, budou komise i za pět let. Zákony jsou na nic, protože se nikdo nemá k tomu, že to bude platit,“ uzavírá Fiala s tím, že vyspělé státy dávají na dlouhodobou péči jedno až dvě procenta HDP, zatímco u nás je to odhadem 0,3 procenta HDP.
Michaela Koubová
