„Většina lékárníků se bouří. Jejich nevoli vyvolal úmysl některých distributorů léků skupovat lékárny a vytvářet z nich řetězce. Farmaceuti se obávají, že přijdou o výsady svobodného výkonu povolání,“ těmito větami začínal můj článek o podzimním lékárnickém sněmu z roku 2000 pro tehdejší Zdravotnické noviny. „Alespoň se ukáže, jak si vlastně představuje budoucnost českého lékárenství obyčejný český lékárník. Jsem zvědav, zda chce svoji profesi vykonávat jako svobodné povolání, anebo jestli je jeho přáním stát v lékárně v uniformě s kšiltovkou zaměstnance firmy XY, která vlastní řetězec lékáren. Proti skupování lékáren velkodistributory jsem zásadně a principiálně, proti vytváření řetězců jakbysmet,“ prohlásil tenkrát prezident České lékárnické komory Jindřich Oswald. Uplynulo 15 let, pan doktor Oswald už bohužel není mezi námi a Zdravotnické noviny neexistují.
Znovu jsem se však letos zúčastnil lékárnického sněmu (v sobotu 19. září v Brně) a měl dokonce tu čest moderovat tříhodinovou diskusi o budoucnosti českého lékárenství. Uvědomil jsem si, jak moc se situace změnila. Nejen proto, že sebevědomé lékárenské řetězce jsou dnes realitou a skutečně nezávislé lékárny zaujímají už jenom necelou třetinu trhu, ale zejména proto, že se obor octil na osudové křižovatce. Může z ní vyjít zcela pošlapán, ale i posílen. Záleží na lékárnicích i shodě okolností, kam se lékárenství posune. Nic ale už nebude jako dříve.
Teď anebo nikdy
Celé evropské lékárenství je v pohybu, všude je cítit potřeba redefinovat roli lékárníka v měnící se společnosti – informovanější, bohatší, pohodlnější, elektronizované… Internet, zásilkové služby až do domu, stlačování cen léků, liberalizace provozování lékáren, řetězení vlastníků a další reálné i virtuální hrozby a výzvy se koncentrovaly v čase a prostoru a právě teď se rozhoduje o budoucnosti na několik let dopředu. Ve Velké Británii již před dvěma lety speciální komise zřízená Královskou farmaceutickou společností sepsala vizi příznačně nazvanou Now or never s podtitulem Shaping pharmacy to the future (Teď a nebo nikdy / Formování farmacie pro budoucnost). Závěr je jasný – je třeba změnit dosavadní model veřejného lékárenství, jinak bude marginalizováno. Lékárníci by mohli převzít část práce lékařů (výdej léků na předpis bez předpisu, očkování), musejí se umět postarat o chronicky nemocné a to i v zařízeních zdravotní a sociální péče a roste jejich úloha konzultantská (samozřejmě v systému národní zdravotní služby – NHS – se lépe „hejbe škatulaty“, lékárníci mohou získat snáze zakázku NHS tam, kde chybí lékaři).
Česko země liberální
Také Česká lékárnická komora má svoji stručnou Koncepci veřejného lékárenství z roku 2013, která některé cesty dalšího vývoje naznačuje, ale nečiší z ní zrovna nějaká zásadní naléhavost. Možná i proto, že v Česku všechny případné odborné plány dalšího rozvoje oboru přebíjí obava z ekonomické budoucnosti, tedy abychom byli přesnější – budoucnosti nezávislých lékáren a svobodně pracujících lékárníků. Ta plyne především ze způsobu regulace trhu. V Česku byl po revoluci budován výrazně liberální model poskytování lékárenské péče – vlastníkem lékárny může být jakýkoliv subjekt (tedy nejen lékárník, ale opravdu kdokoliv), neexistují omezení pro hustotu sítě, cena léků je limitována horní hranicí, ale nejsou zavedeny ani pevné ceny a ani pevné doplatky, a i v oblasti reklamy, například na poskytování slev, u nás vládne široká benevolence. Stát tlačí ceny léků dolů, což snižuje dramaticky příjem lékáren, které jsou závislé pouze na obchodní přirážce (nepřesně nazývané marže). Stávající podmínky nahrávají řetězcům, protože jedině ty dokáží jít s cenami nejníže a kontroverzními marketinkovými aktivitami přilákat pacienty.
Liberální vs. regulované
V exaktní Analýze lékárenského trhu se experti slovenského think tanku Health Policy Institute zabývali mimo jiné otázkou, jaké jsou výhody a nevýhody liberálních a více regulovaných trhů. Poukazují na rakouské studie, které porovnávaly země s vyšší mírou regulace lékárenství (Rakousko, Dánsko, Finsko, Španělsko) s liberálními zeměmi (Anglie, Irsko, Holandsko, Norsko, Švédsko). Ze studií vyplynuly čtyři závěry:
1. Deregulace zvyšuje koncentraci lékáren ve městech, ale nikoliv v malých obcích a odlehlých oblastech. Tam, kde je vyšší regulace, jako například v Rakousku, jsou lékárny otvírány i v místech, kde dosud vůbec žádné nejsou a jsou i rovnoměrněji rozmístěny. U nás naopak je přehuštěná sít´ ve velkých městech a v menších lékárny zanikají.
2. Deregulace lékárenského trhu nevede k poklesu cen OTC (volně prodejných) léků.
3. Kvalita odbornosti i spokojenost pacientů obou typů trhů je porovnatelná, a to díky vysokému standardu práce lékárníků.
a 4. Deregulace vede k integraci, čili ke vzniku řetězců. Například v Norsku došlo po deregulaci k rychlému odkupu 80 procent lékáren třemi velkými hráči a jenom 2 procenta lékáren nepatří do žádné sítě.
Míra regulace je věcí jednotlivých zemí. Z pohledu evropské legislativy sice přicházejí rozporuplné zprávy, například, že limitace určité vzdálenosti, kde smí být jedna lékárna je v rozporu s právem usadit se v kterékoliv zemi, nebo, že regulace brání volnému pohybu kapitálu. Evropská komise ovšem v zásadě nahlíží na omezení trhu s pochopením a je názoru, že je státy mají právo přijmout v zájmu veřejného zdraví.
Hluboká nedůvěra k řetězcům
Z výše citovaných závěrů studií by se mohlo zdát, že řetězce až takové riziko pro evropské lékárenství nepředstavují. Jaká je situace v Česku? Trh je již delší dobu rozdělen zhruba na třetiny, tu „nejmenší“ tvoří nezávislé lékárny, další pak „měkké“ nebo také virtuální řetězce, kdy lékárny společně sdílejí v různé míře jenom některé činnosti (účetnictví, marketink, distribuci) a třetina je v rukou „tvrdých“ řetězců, v nichž jsou všichni lékárníci zaměstnanci jedné firmy (hezký grafický přehled trhu zde). Největší řetězec Dr. Max udával vloni na podzim, že vlastní 357 lékáren, což představovalo 14procentní podíl na trhu, avšak obratově to bylo 27 procent (zdroj zde, jako poslední číslo na svých webových stránkách uvádí 360 „poboček“). Celkem je v Česku 2812 lékáren, z toho 97 nemocničních (další údaje o lékárnách najdete zde).
Řetězce se chlubí, že zvýšily dostupnost lékárenské péče a poukazují na své dlouhé otevírací doby po všechny dny v týdnu. Lékárny na náměstích jsou podle nich pasé, protože lidé chtějí „uspokojit své potřeby najednou“, a proto jdou do lékáren v obchodních centrech.
V diskusi na lékárnickém sněmu jsme hledali styčné body mezi svobodnými lékárníky a řetězci, ale jejich vztahy kalí hluboká nedůvěra. Nezávislí lékárníci mají s řetězci špatné zkušenosti. Mnozí jejich kolegové přišli o své lékárny, protože neustáli konkurenční tlak a přitom dodávají: boj je veden neférovými prostředky. Mezi ně patří reklamy řetězců, jež lákají na slevy a bonusy na doplatky, kola štěstí, finanční dárky, i nedávné odpouštění poplatků a také údajný tlak na pacienty, aby si léky zaměňovali podle předem dané strategie a nikoliv dle své potřeby (nucená generická substituce). Řetězce se brání, prý jim jde o kvalitu lékárenství stejně jako nezávislým lékárníkům a připomínají, že u nich pracují lékárníci, kteří by přeci nedělali nic nekalého proti svému přesvědčení. V tom samozřejmě mají částečně pravdu. I pro lékárnickou komoru je to nová nezvyklá situace. Členská základna dnes sestává z 8,5 tisíce lékárníků, kteří jsou v různém postavení, někteří podnikají, jiní jsou zaměstnanci, a na rozdíl od lékařů nemají žádné odbory. Přibývá těch, kteří se dali do služeb řetězců. Například jenom v lékárnách největšího řetězce dr. Max pracuje přes dva tisíce farmaceutů a farmaceutických asistentů. Kromě etických požadavků výkonu profese je omezuje loajalita k zaměstnavateli, nejde o nic méně než o živobytí.
Na jednom semináři jsem byl svědkem přenášek o prodejních taktikách v lékárně, slyšel jsem pojmy jako cross-selling a up-selling a snažil se přijít na to, jak se slučují s péči o pacienta. Je etické pacientovi, který si přijde pro svůj lék na předpis, prodat ještě něco navíc – nabídnutého podle určitého obchodního klíče a nikoliv jeho zdravotních potřeb? Podotýkám, že prodejní postupy na semináři přednášeli lékárníci, ti se dušovali, že dokáží obchodní zájem s potřebami nemocných skloubit.
Na sněmu jsem hovořil s některými zaměstnanci řetězců, nebyli ze svého postavení zrovna šťastní, jedna kolegyně mi popsala své dočasné působení v tomto prostředí, měla pocit, že se tam farmacie a pacient ztrácí a že ze všeho nejdůležitější je správně vystavět regály podle momentální marketinkové kampaně.
Zlaté časy skončily, už dávno
Vztahy mezi nezávislými lékárníky a řetězci aktuálně zhoršily neshody okolo odměňování lékáren. Na rozdíl od ostatních zdravotnických profesí, nejsou lékárníci odměňování za provedené výkony, ale žijí z obchodní přirážky (marže). V prvních letech po sametové revoluci byl tento systém pro lékárníky výhodný, s tím jak rostl finanční objem spotřebovaných léků, rostly i příjmy lékáren. V roce 1990 bylo v Česku pouze 900 lékáren o pět let později 1300, ale pořád se všechny báječně uživily, byly to časy prosperity. Možná, že někdy v těch dobách neměli lékárníci dost motivace bojovat o svou budoucnost, možná neměli dost představivosti, jak rychle se mohou propadnout do ekonomického ohrožení. Sice protestovali proti liberálně nastavenému trhu, zejména proti tomu, že lékárny mohl vlastnit kdokoliv a že síť lékárenské péče mohla vznikat bez regulace, ale za prosazení výkonů nikdo z nich nekrvácel. Jenže obchodní přirážka (která jsou společná pro lékárnu a distributora) byla opakovaně snižována, například za ministrů z ČSSD Ivana Davida, či Davida Ratha (vždy o tři procenta) a současně rostl počet lékáren. V roce 2006 jich už bylo 2300, na trh vstoupily tvrdé řetězce a zlaté časy svobodného lékárenství skončily. Snad jedinou pozitivní změnou bylo zavedení degresivní marže, což znamená, že čím je lék dražší, tím nižší je obchodní přirážka (odstupňovaná do několika pásem), což pomohlo malým lékárnám, kde se vydávají častěji levnější léky.
Výkony jako záchrana
Od roku 2008 je v Česku zavedeno správní řízení na stanovení cen a úhrad léků, které bylo svěřeno do pravomoci Státního ústavu pro kontrolu léčiv. Již tenkrát Česká lékárnická komora předvídala, že dojde k razantnímu snížení cen léků a následně dramatickému propadu příjmů lékáren. Začala proto spolu s Grémiem majitelů lékáren pracovat na zavedení odměny za výkon. Cílovým stavem, který obě organizace stále prosazují, je kombinovaný systém, v němž budou mít své místo, jak marže, tak výkonová platba. Marže by měla pokrývat finanční náklady související s nákupem, skladováním a vyúčtováním léčivých přípravků, včetně přirážky distributora. Výkonová platba by měla ohodnotit odborné činnosti prováděné lékárníkem a obsahovat také přiměřený zisk.
Černé scénáře se naplnily, ceny léků v Česku jsou jedny z nejnižších v Evropě. Díky tomu například jenom v roce 2013 přišel sektor lékárenské péče o 3,8 miliardy korun v cenách. V objemu financí, které by jinak končily v lékárnách, to činilo 800 milionů korun (blíže viz rozhovor s předsedou Grémia majitelů lékáren). Podle lékárnické komory klesají běžným veřejným lékárnám výnosy v důsledku poklesu objemu nákladů na ambulantní preskripci meziročně o 10 až 13 procent a tento trend bude v příštím roce pokračovat. A k tomu udeřila další rána – zrušení poplatků za recept.
Signální kód je dočasné řešení
Zrušení poplatků slíbilo ministerstvo zdravotnictví všem postiženým skupinám zdravotníků kompenzovat. Vyšlo vstříc i lékárníkům. Navrhlo a prosadilo vůbec poprvé do české do legislativy výkony lékárníků a souhlasilo pro rok 2015 s kompenzací za zrušené poplatky za recept. Jenže ministr Svatopluk Němeček odmítl plnou kompenzaci s odůvodněním, že stejně většina lékáren poplatky nevybírala. Namísto třiceti se k lékárníkům „vrátilo“ 12 korun za recept a to prostřednictvím tzv. vykázání tzv. signální kódu (signálního výkonu). Lékárníci jej vnímali jako jednorázové dočasné opatření, nikoliv jako plnohodnotnou náhradu jak výpadku peněz, tak opravdových výkonů. Jenže aktivita ministerstva směrem k lékárníkům náhle vyhasla. Pro rok 2016 ministr navrhl do úhradové vyhlášky opět stejný model – kompenzace za poplatky za jeden recept prostřednictvím signálního kódu ve výši 12 korun. Lékárníci sice usilují o řádný výkon za odbornou činnost – dispenzaci- ale nuceni okolnostmi se snaží zabojovat alespoň o 30 korun za recept v rámci signálního kódu. Argumentují tím, že v roce 2015 opět klesnou marže lékáren o 450 až 500 miliónů korun díky dalšímu poklesu cen léků (úspory SÚKL mohou dosáhnout na konci roku 2,5 miliardy korun). Komora upozorňuje, že zejména u 390 jedinečných venkovských malých lékáren a 250 výdejen je příjem z úhrady signálního výkonu „prvkem zajišťujícím ekonomické přežití“. K vývoji kolem jednání o úhradové vyhlášce ve vztahu k lékárníkům se vrátíme v některém z dalších vydání ZD.
Zrada řetězců?
V kontextu odměňování se nezávislí lékárníci na řetězce zlobí ze dvou důvodů. Za prvé jim vyčítají, že nevybíraly poplatky, respektive poskytovaly na ně pacientům slevy a bonusy, tím buď nakonec donutily ostatní lékárny dělat to samé, nebo bojovat při nerovných soutěžních podmínkách o přežití (kvůli odlivu pacientů). Postup řetězců nyní dopadl i na lékárny, které se držely litery zákona a neuchylovaly se k žádným fintám, jak poplatky defacto odpustit. Ministr zdravotnictví nejednotného přístupu obratně využil a prohlásil, že neumí odlišit jedny od druhých a že se mu nechce vrážet peníze navíc řetězcům, když poplatky vlastně ani nepotřebovaly.
Za druhé nezávislí lékárníci řetězce podezírají, že jim ve skutečnosti současný stav vyhovuje, protože dokážou ekonomický tlak po určitou dobu ustát a zbavit se tak snadno konkurence. Dokonce se mluví o zradě. Organizace sdružující řetězce Asociace provozovatelů lékárenských sítí (APLS) se domluvila s Grémiem majitelů lékáren, které zastupuje nezávislé lékárníky při cenových jednáních, že budou společně prosazovat signální kód za 30 korun. Náhle však řetězce vycouvaly s tím, že jim pro rok 2016 stačí marže. Zdůvodnili to tím, že signální kód vlastně není totéž, co výkon a že prý Grémium není schopno účinně vyjednávat. Začali sólo prosazovat změnu cenového předpisu, čili úpravu marží, což je pro ně – podle oponentů – výhodnější.
Na lékárnickém sněmu vystoupil PharmDr. David Mendl z České lékárny holding a.s. (firma, která provozuje síť dr. Max) a deklaroval, že cílový stav zůstává totožný s představami komory a grémia – tedy kombinovaný systém marží a výkonů. Kolegy samostatné lékárníky vyzval, aby s řetězci mluvili, protože koneckonců všichni tvoří jeden stav. Nezávislí lékárníci ale tuto výzvu příliš nevyslyšeli, jejich nedůvěra je příliš hluboká a pocit ohrožení či zrady jen tak nevyprchá. A ptají se: co je cílem například investiční skupiny Penta Investments, která firmu Česká lékárna holding a.s. vlastní? Rozvíjet obor, pečovat o pacienty, nebo výhodně celou síť prodat? A předtím potřít nezávislé konkurenty, aby cena byla co nejvýhodnější?
Nové příležitosti
Kdybychom ale chtěli být přeci jenom optimističtí a zkusili řetězcům věřit, že skutečně usilují o zavedení výkonů a podpořily by i rozšíření některých činností lékárníků, pak by se mohly před celým oborem otevřít nové příležitosti. Prezident České lékárnické komory Lubomír Chudoba uvažuje o těchto výkonech, které by se týkaly veřejných lékáren:
– Dispenzace léčiv na lékařský předpis,
– prevence (srceening dabetu,ischemie dolních končetin, mateřská znaménka),
´- léčba závislostí (kouření, alkohol),
– zdravý životní styl (snižování hmotnosti),
– péče o vybrané skupiny pacientů (např. Alzheimerova choroba),
– očkování proti chřipce.
Všechny tyto výkony by posílily roli lékárníka jako zdravotnického pracovníka, který je součástí systému ochrany veřejného zdraví. Očkování proti chřipce v lékárnách by uvítali i vakcinologové, kteří poukazují na velmi nízkou proočkovanost české populace. A samotní lékárníci? K mému překvapení, když jsem na sněmu dal hlasovat, kdo by byl ochoten očkovat, ukázalo se, že odhadem menší ale početná část lékárníků váhá. Nikdo z náhodně oslovených váhajících však nebyl schopen vysvětlit proč. Mohu tedy jenom spekulovat, že si pod mediálním tlakem posledních let nejsou kolegové jisti, zda by se nedostali do víru diskusí o bezpečnosti očkování, nebo trpí stále příliš velkým respektem k odbornému terénu, který je v hájemstvím lékařů.
Tvoří se výkony také pro nemocniční lékárníky (příprava cytostatik). Zvlášť pak stojí kliničtí farmaceuti, kteří se konečně začínají prosazovat v některých nemocnicích jako konzultanti a partneři lékařů (budeme se jim v ZD věnovat zvlášť). Představují tak jednu z velice perspektivních větví farmacie a trend, kdy se přeci jen přesune těžiště od prosté dispenzace (výdeje) léků ke konzultacím a efektivnějšímu využití univerzitního vzdělání. Zatím je jich pár, ale odhaduje se, že klinických farmaceutů mohl být v budoucnost až jeden tisíc.
Ono je to totiž na pováženou právě ve veřejných lékárnách, jestli je správné, aby tam – například ve velkých městech – vydávali celý den jak na běžícím páse, „krabičky“ univerzitně vzdělaní odborníci na léky? Neměli by část jejich kompetencí převzít pracovníci s nižším vzdělání? Jednoznačnou odpověď jsem na lékárnickém sněmu nedostal. Děkani farmaceutických fakult, kteří se naší diskuse zúčastnili, ale připustili, že jsou připraveni pružně reagovat na změny, které si vyžádá praxe. Zatím tedy neuvažují ani o vzniku nových odborností, které by se formovaly již pregraduálně ani o například o nástavbovém studiu pro nynější pracovníky se středoškolským vzděláním za účelem posílení jejich pravomocí. Vnitřně ale studium diferencují, jsou v kontaktu i s komorou a dalšími organizacemi a nebudou zřejmě bránit novinkám, pokud posílí roli lékárenství a šířeji farmaceutů v měnícím se zdravotnictví.
V kůži lékárníka
Podívejme se na budoucnost očima profese. Být lékárníkem v Česku není žádný med. Vystudujete obtížnou fakultu a pak se stanete ze zákona zdravotnickým pracovníkem. V lékárně máte pečovat o nemocné a jejich léky, dál se vzdělávat a důstojně vstupovat do partnerství s lékařem. Alespoň tak si to při studiu malujete. Pak vás drtí praxe. Zjistíte, že rovnováha mezi odborností a ekonomikou je posunuta. Do života se vám pletou obchodníci a finanční skupiny na pozadí, tedy všichni, pro něž je lékárenství především byznys. Chtějí jenom jednoduše koupit a prodat. Vy se ovšem chcete starat o pacienty. Samozřejmě také vyžít, ale víte, že když už jste jednou onen krásný obor jménem farmacie vystudovali, tak nechcete dělat nic jiného. Nemůžete se jen tak sebrat a od zítra prodávat párky.
Žádný jiný velký zdravotnický obor v Česku nemá v nejbližších letech před sebou tak obtížná existenční dilemata jako lékárenství a farmacie. Stále ale ještě lze doufat, že část své budoucnosti mají v rukou samotní lékárníci. Musí ale odhodit rukavičky a za svůj obor se prát, aby jim neutekly příležitosti a čas tak, jako v uplynulém čtvrtstoletí. Koneckonců i řetězce jsou závislé na práci a postojích lékárníků.
Tomáš Cikrt
Zaujal vás náš článek? Budeme rádi, když dáte svůj hlas Zdravotnickému deníku v anketě
