Mohli by pomáhat zvyšovat proočkovanost proti chřipce, provádět screening cukrovky nebo zabraňovat nevhodným lékovým kombinacím a nesprávnému užívání léčivých přípravků. Ačkoliv je to totiž za hranicemi běžná náplň jejich práce, v Česku odborný potenciál lékárníků téměř nevyužíváme. Česká lékárnická komora se ovšem snaží vysílat první vlaštovky a situaci změnit. Některé lékárny tak už odnaučují kouřit, pomáhají hubnout či poskytují lékové konzultace. Problém ovšem zůstává v hrazení takovýchto služeb. Zatímco v jiných evropských zemích totiž lékárny soutěží právě v kvalitě poskytované péče, u nás zůstávají hlavním tahákem slevy na léky hrazené částečně pojišťovnou.
„Úloha farmaceuta byla v posledních letech degradována zejména u laické veřejnosti na prodavače léků. Je nezbytně nutné vrátit se k tomu, aby byl farmaceut vnímán zrovna tak vážně jako lékař a jeho úloha při vydávání léků a jejich konzultaci byla brána jako v dobách historických,“ řekl na semináři, který se konal včera ve sněmovně, poslanec Jiří Skalický (TOP 09).
Přesně o to usiluje Česká lékárnická komora, která pořádá v rámci pilotního projektu řadu vzdělávacích kurzů. „Spočívají v tréningu farmaceutů v managementu lékových problémů, kterými může být cokoliv, co je spojeno s farmakoterapií. Nemusí tedy jít jen o nežádoucí účinek, ale také o lékové interakce, nedodržování léčby ze strany pacienta či aktuální nedostupnost daného léku,“ vysvětluje Alena Linhartová z lékárny Thomayerovy nemocnice Praha. Podle ní se přitom interaktivní kurzy, na nichž je přítomen i lékař, zaměřují na řešení kazuistik, kdy je potřeba zohlednit konkrétní situaci pacienta. Jen loni tyto kurzy absolvovalo 900 lékárníků.
Díky tomu už některé lékárny poskytují pacientům individuální konzultace. Ty nabízí např. Jana Šolínová v lékárně U zlatého hada v Cvikově na severu Čech, kde konzultace provádějí od roku 2009. „Lékaři byli zpočátku k naší aktivitě ostražití a stavěli se k ní spíše s obavami, ale postupem času se nám podařilo vybudovat si zázemí. Lékaři zjistili, že není naším záměrem zasahovat do jejich činnosti a měnit farmakoterapii. Většinou se proto domlouvám se zdravotní sestrou, kdy má lékař pauzu, abych se se s ním mohla spojit telefonicky nebo osobně. Takto ovšem problém konzultuji pouze se souhlasem pacienta – nechodíme žalovat,“ uvádí Šolínová. Při konzultacích se jí přitom povedlo odhalit např. původ problémů pacienta s cukrovkou, který zaměňoval dlouhodobé a krátkodobé inzuliny a navíc nevěděl, jak se má chovat v případě hypoglykémie, či vyřešit potíže pacientky s hypotenzí, která málem spadla do vozovky.
Protože na příští týden připadá den lékáren, přichystala komora pro pacienty další nástroj k dodržování režimu – lékový rozvrh. Jde o jednoduchou pomůcku, kterou s pacientem vyplní lékárník tak, že bude jasné, jaké léky k sobě nepatří a je třeba je brát odděleně.
Podaří se zapojit zdravotní pojišťovny?
Že je důsledná kontrola užívání léků a lékových kombinací potřeba, už vidí i české zdravotní pojišťovny. „Spousta finančních prostředků je vynakládána zbytečně nejen v důsledku toho, že pacient dostane léky v určité hodnotě, ale také toho, že nevhodné dávkování, kombinace či nadbytečné užívání vede ke zdravotním problémům, do nichž se pak musí investovat,“ uvádí šéf lékárnické komory Lubomír Chudoba.
„Jako širší problém ovšem vidíme přístup k informacím, v čemž jsou nemocniční lékárny ve výhodě. Jiná situace by byla, kdybychom zavedli e-recept a bylo by tak k dispozici minimální penzum informací. V tuto chvíli jde o dobrovolnou aktivitu lékáren a je třeba nejprve vybudovat důvěru mezi pacientem a lékárníkem, protože si nedovedu představit, že by to vzniklo zákonným befelem. Umím si ale představit návaznost na náš projekt na téma lékové interakce, na němž pracujeme. Cílem je doručovat praktickým lékařům informace o pacientech, které mají registrované. Pak bychom mohli vytipovat lékárny ochotné spolupracovat a vytvořit tak širší celek,“ říká Martin Jelínek, ředitel odboru léčiv a zdravotnických prostředků VZP.
Podle šéfky Poskytovatelů lékárenské péče Jarmily Skopové by ovšem informace nebyly problém, pokud by systém fungoval jako jinde v Evropě. „Potřebujeme, aby si lékárny konkurovaly v odborných službách. V oblasti regulované péče, tedy léků hrazených zdravotní pojišťovnou, by si mezi sebou neměly přetahovat pacienty snižováním doplatků, slevami, koly štěstí a tak dále. Lékárníci byli do šílené marketingové soutěže vtlačeni systémem a nemá to obdobu zřejmě nikde v Evropě. Tam si zkrátka konkurují ve službách a neregulované oblasti. Bude-li si pacient vyhledávat lékárnu podle toho, jaké mu tam poskytují služby a jak se mu věnují, budou mít lékárny data přirozenou cestou, protože je budou pacienti navštěvovat pravidelně,“ domnívá se Jarmila Skopová. Souhlasí s ní i místopředseda Grémia majitelů lékáren Petr Krpálek. „Komerční výběr bude přetrvávat, dokud bude platit legislativa, která to umožňuje. Ve vyspělejších evropských zemích funguje koncept rodinné lékárny, kterou pacient vnímá jako zdravotnické zařízení. Jako hlavní nápravu bych vnímal to, že se zásadním způsobem omezí marketing ve vztahu k léčivům hrazeným z pojištění, jako je to jinde ve světě,“ zdůrazňuje Krpálek.
Podle Chudoby pak mají lékárníci nezastupitelnou roli také u volně prodejných léků. V zemích, kde mají uvolněnější trh, se totiž ve větší míře potýkají s nežádoucími účinky způsobenými nesprávným užíváním. Tomu se u nás zabraňuje tím, že pacient dostane při koupi v lékárně instruktáž od odborníka, jak při samoléčbě postupovat.
Cukrovkáře by mohl odhalit lékárník
Lékárny už se v posledních dvou letech věnují také zdravému životnímu stylu – některé poskytují poradenství, jak zhubnout či přestat kouřit, do budoucna by navíc měly začít provádět screening cukrovky. „Navázali jsme spolupráci při screeningu s Českou diabetologickou společností i se Společností všeobecného lékařství. Jsme už domluveni, že dokážeme najít kritéria, pomocí nichž bychom pacienta dokázali v lékárně identifikovat. Po edukaci by absolvoval stanovení glykémie a případně bychom ho poslali k praktickému spádovému lékaři či diabetologovi. Snad se tedy projekt podaří v krátké době rozběhnout,“ říká vedoucí lékárník lékárny v IKEM a viceprezident lékárnické komory Michal Hojný.
„Spíše vlažně se zatím dotýkáme témat, která nemusí některé lékařské organizace úplně vítat, což je např. očkování proti chřipce. Už jsme v této věci měli jednání s hlavním hygienikem a předsedou vakcinologické společnosti. Jsme si vědomi, že proočkovanost proti chřipce je v rámci ČR velmi nízká. V zemích, kde to zavedli, ať už je to Irsko, Portugalsko či Velká Británie, přispěli vyškolení lékárníci k tomu, že se proočkovanost povedlo navýšit na požadovanou úroveň,“ uvádí další možné zapojení lékárníků Chudoba.
Místo marže úhrada za výkon
Na to, aby mohli lékárníci začít plně využívat svůj potenciál, je ovšem potřeba změnit financování. Nyní totiž hlavní část zisku lékáren spočívá v marži z léků hrazených pojišťovnou. „Měli bychom se vzdálit od financování v závislosti na ceně léků, ale podle toho, jaké odborné služby budeme pacientům přinášet,“ zdůrazňuje Chudoba. „V tuto chvíli máme v lékárnách dva klíčové zdroje financování. Vedle taxy laborum za individuální přípravu léčivých přípravků přímo v lékárně je to marže, což je ovšem rigidní, nemotivační a nespravedlivý nástroj odměny. Vypočítávat hodnotu intervence lékárníka jen v závislosti na tom, jak drahý je léčivý přípravek, který drží v ruce, nevypovídá nic o hodnotě přidané lékárenské péče,“ podotýká Michal Hojný. Podle něj navíc lékové revize stále stáží cenu léčiv – zatímco ale klesá spolu s cenou i marže, práce lékárníka zůstává stejná. Chybí navíc jakákoliv motivace k výdeji přípravků z pozitivního listu zdravotních pojišťoven.
Jaká vhodnější cesta financování lékárenské péče se nabízí? Díky tomu, že byli konečně loni na podzim lékárníci zařazeni mezi nositele výkonu, se jim otevřely dveře k vyjednávání o nových výkonech. Nyní se tak stali součástí pracovní skupiny k seznamu zdravotních výkonů na ministerstvu zdravotnictví. K prvním výkonům, o jejichž zavedení usilují, patří aseptická příprava cytostatik, která se týká více než 40 pracovišť v ČR. Další tři až čtyři výkony by se měly týkat klinických farmaceutů a péče o hospitalizované pacienty. Finální projednání a schválení registračních listů plánují lékárníci na září.
„Co se týče případných dalších výkonů lékárenské péče, je férové říci, že ambici na odstranění závislosti na ceně léků má komora dlouhodobě. Na druhé straně je třeba si uvědomit, že lékárenská péče stojí zdravotní pojišťovny nějaké finance již nyní, takže naše úvahy směřují k redistribuci na spravedlivější způsob ohodnocení, který by znamenal dlouhodobou stabilizaci. První výkon, který bychom rádi prezentovali ze stránky edukační, je odvykání kouření. Věříme, že se tato efektivní intervence začlení do strategie boje proti kouření. Co se týče dispenzace léčiv, přijít nyní s první kalkulací by byla střelba do tmy. Nejdříve je třeba popsat, co s sebou výdej léčivého přípravku nese za povinnosti – jakou informaci by měl farmaceut pacientovi poskytnout a jakou formu evidence by měl realizovat. Na přelomu roku jsme proto začali připravovat doporučený postup na výdej na lékařský předpis, který už byl připomínkován. Cílem by přitom měla být maximalizace účinku léku a minimalizace rizik s užíváním spojených,“ vysvětluje Michal Hojný.
Pomohl by přístup k dokumentaci
Velký potenciál přitom skrývá to, pokud by lékárníci získali se souhlasem pacienta možnost přístupu do elektronické dokumentace. „Máme vyzkoušeno, že pokud má farmaceut přístup do registru, v našem případě do nemocničního informačního systému, dokážeme rady pro pacienty posunout na jinou úroveň a jsme schopni mnohem úžeji spolupracovat s předepisujícími lékaři,“ doplňuje Hojný.
Tento nápad podporuje i místopředseda sněmovního zdravotnického výboru Jaroslav Krákora (ČSSD). Podle něj ale bude potřeba, aby měla možnost přístupu legislativní ukotvení. „Do legislativního plánu pro tento rok už se to sice nevejde, tam jsou další desítky zákonů, ale je třeba o tom diskutovat a na příští rok to zařadit,“ uvádí poslanec Krákora.
Součástí doporučeného postupu ovšem je i definování podmínek pro výdej přípravků pro pacienty v zařízeních sociální péče. „Rádi bychom narušili v tuto chvíli automatizovaný výdej, kdy si provozovatelé zařízení zašlou do lékárny obálku se třiceti recepty a následný výdej probíhá cestou naplnění krabice. Máme za to, že tito pacienti by si zasloužili individualizovanější přístup. Jednou z možností je přípravky pro daného pacienta jednotlivě balit a označovat. Po zkušenostech z nemocnic také máme pocit, že je obrovský prostor pro edukaci personálu, který se o pacienty v těchto zařízeních stará,“ uzavírá Michal Hojný.
Michaela Koubová
