Jak je to s úhradou zdravotnických prostředků, které jsou hrazeny ze zdravotního pojištění, ale klientům jsou jen zapůjčovány, případně se zdravotnickými prostředky, které jsou vyráběny individuálně pro konkrétního klienta? To se dozvíte z dalšího dílu naší Poradny VZP.
Mezi prostředky, které jsou klientům zapůjčovány, se řadí invalidní vozíky mechanické i elektrické, polohovací lůžka, manipulační i vanové zvedáky a polohovací zařízení. Jedná se o pomůcky, jejichž využitelnost ze strany klientů i finanční náročnost se často výrazně liší.
Invalidní vozíky
Za příklad mohou sloužit invalidní vozíky. Úhrada základního mechanického vozíku, který je určen pro klienty s běžnou silou horních končetin nebo pro ty, které vozí jiná osoba, je průměrně 9 tisíc korun. Odlehčený vozík pro klienty s oslabením horních končetin je ale dražší (až 19 tisíc korun), speciální mechanický vozík pro klienty s nejtěžším postižením a nezbytností polohování přijde pojišťovnu na 55 tisíc…
Cena základního elektrického vozíku je stanovena dokonce na 136 tisíc korun. Tyto vozíky jsou přitom hrazeny pouze po doložení podrobné zdravotní dokumentace – oční, psychologické, svalového testu. Zásadní je stanovisko lékaře s odborností, která je stěžejní pro onemocnění klienta. Toto stanovisko musí jednoznačně dokládat schopnost samostatného bezpečného ovládání vozíku klientem, a to zároveň s neschopností ovládat mechanický vozík.
Individuální prostředky
Individuálně vyráběné zdravotnické prostředky jsou zhotovovány na míru pro konkrétní klienty. Jedná se o protézy, ortézy, epitézy, ale i individuálně vyráběnou zdravotní obuv. Cenové rozpětí úhrad je zde od několika set (úpravy obuvi) až do téměř miliónu (protéza dolní končetiny s kyčelním kloubem a bionickým kolenním kloubem).
Vzhledem k tomu, že všechny tyto zdravotnické prostředky, aby mohly být klientem maximálně využity, musí odpovídat jeho hmotnosti, výšce a dalším tělesným parametrům, vznikla ve VZP specifická kategorie revizního zaměstnance, unikátní mezi pojišťovnami – revizní technik. Jedná se o nezdravotnického pracovníka, technicky vzdělaného, který se vyjadřuje k požadavkům na přidělení, výměny, opravy a úpravy zdravotnických prostředků.
Revizní technik
Revizní technik navštěvuje klienty, komunikuje s firmami, které zdravotnické prostředky vydávají a provádějí jejich servis, ověřuje kalkulace. Revizní technici jsou součástí týmu vedeného lékařkou, který se orientuje na účelnou indikaci a úhradu vybraných prostředků. Aby byla zajištěna jednotnost posuzování, je většina těchto zdravotnických prostředků posuzována v rámci VZP centralizovaně.
Revizní technik také posuzuje zaměřovací protokoly a předběžné kalkulace předkládané firmami. Stávalo se, že pojišťovně byly některé součásti předkládány duplicitně či v neoprávněné výši. Tyto nedostatky jsou prací techniků minimalizovány. Technici se také výrazně podílejí na cirkulaci zdravotnických prostředků. V souladu s předpisy má totiž přednost vždy zapůjčení repasovaného zdravotnického prostředku. Ten musí splňovat všechny parametry pomůcky zapůjčované poprvé. Přesto se v praxi setkáváme s tím, že indikující lékař nebo klient vyžaduje pouze nový prostředek.
Nejčastější chyby
Všechny uvedené zdravotnické prostředky podléhají schválení revizním lékařem. Aby bylo možné rozhodnout o úhradě, předkládá indikující odborný lékař žádanku o schválení/povolení.
Žádanka musí obsahovat mimo jiné:
- jméno a příjmení pojištěnce
- číslo pojištěnce
- diagnózu
- přesnou specifikaci požadavku
- zdůvodnění požadavku.
Nejčastější chybou indikujícího lékaře je právě nedostatečná specifikace či zdůvodnění požadavku. Často je uvedena pouze diagnóza nebo sdělení lékaře, že žádá o úhradu. Tyto žádanky jsou buď vraceny k doplnění, nebo zamítány. Důvody lze přiblížit na příkladu mechanických vozíků. Pokud ošetřující lékař indikuje odlehčený mechanický vozík a uvede pouze, že se jedná o klienta po amputaci dolní končetiny, bez podrobného popisu pohybových schopností, zvláště horních končetin, nemůže revizní lékař předvídat, zda má klient horní končetiny oslabené či s běžnou svalovou silou, případně ho bude například někdo vozit.
Velmi časté jsou situace, kdy si klient vybere např. vozík na výstavě a požaduje jeho úhradu. Ze zdravotního pojištění jsou však podle zákona hrazeny prostředky v základním provedení a nejmenší ekonomické náročnosti, to vše dle aktuálního zdravotního stavu. Veškeré ostatní zdravotnické prostředky si musí pojištěnec zaplatit sám.
Spíše kuriózně se objevují i případy, kdy je například protéza žádána pro klienta, který má všechny končetiny, nebo kdy klient s elektrickým vozíkem uhrazeným pro neschopnost chůze a oslabení rukou přijde technikovi otevřít a schází bez jakékoliv pomoci ze schodů…
Téma úhrady zdravotnických prostředků je obsáhlé, proto se této problematice budeme věnovat podrobněji v některé z dalších poraden.
MUDr. Eva Tyblová
Vedoucí referátu revizí zdravotnických prostředků VZP ČR
