Když vejdete do areálu bohnické psychiatrické nemocnice, řeknete si, že je to pěkné místo na procházku nebo odpolední piknik na louce pod kostelíkem. Ve chvíli, kdy si uvědomíte, že je v oprýskaných okolních budovách nějakých 1300 lůžek pro psychicky nemocné, uvědomíte si, že je s českým systémem psychiatrické péče něco špatně. Ví to i ředitel Bohnic Martin Hollý, který ji trefně nazývá archaický skanzenový model. Zároveň ovšem dělá vše pro to, aby se situace v Česku změnila. O tom, jaké překážky stojí v cestě úspěšné reformě psychiatrie a co od ní vůbec můžeme očekávat, si s šéfem největší české psychiatrické nemocnice povídal Zdravotnický deník.
V jaké fázi je nyní reforma?
Začala dlouhodobá analytická mravenčí práce. Pokud bychom stavěli reformu mimo společenskou a politickou realitu, tak by tyto analýzy měly všemu předcházet, což je nám často vyčítáno – šlo se trochu do nepřipravené půdy, co se týče vypolstrování daty. Jenže psychiatrií se dlouho žádná vláda nezabývala. Nyní se tedy v přípravné fázi implementace provádějí analýzy a možnosti financování nových služeb. Řešíme také dlouhodobý složitý problém, jak rozfinancovat zdravotní a sociální služby. Právě sociálně-zdravotní služby pro vážně duševně nemocné by totiž měly být hlavním nositelem změny. Práce je tak stále ještě v méně viditelné fázi.
Daří se alespoň nastínit, jakou část by mělo platit MPSV a jakou zdravotnictví?
Na předvánoční pracovní skupině bylo zřejmé, že MPSV si sedá k jednacímu stolu, což do té doby nebylo. Vidím to pochopitelně z pohledu zdravotnictví, kde jsem více angažovaný – je možné, že na MPSV zase budou mít pocit, že se jednání vyhýbalo zdravotnictví. Je to dlouhodobě komplikovaný vztah. Členové pracovní skupiny ohledně financování to ale vnímali tak, že jde o průlom do konstruktivní debaty, což je dobře. Byl udělán první krok a nyní musíme dát dohromady stávající platby. Už tu máme některé piloty, takže dokážeme odhadnout nákladovou stránku center duševního zdraví. Tomu potřebujeme financování přizpůsobit. Jednání se snažíme tlačit směrem, abychom se, co se týče center duševního zdraví, blížili poměru financování fifty – fifty. Je otázka, zda se z toho budou vyjímat léky, které jsou čistě zdravotnické.
Už víte, jak přesně by měla centra duševního zdraví vypadat?
V těchto dnech se finalizuje odborný podklad pro akreditační standard center duševního zdraví. Psychiatrická společnost celý loňský rok za podpory ministerstva zdravotnictví pracovala na definování pro koho, s jakým personálním obsazením, pro jaký region a s kolika lůžky mají centra pracovat. Podobný standard vznikal také pro akutní oddělení, protože psychiatrická péče v ČR nemá nasmlouvanou a ošetřenou akutní složku. Je tu 1200 lůžek, které mají smlouvu s pojišťovnou jako akutní, a 9000 lůžek na následnou péči. Jenže akutních pacientů je nejméně 40 procent.
Co to v praxi znamená?
Že tu máme akutní pacienty, ale jsme placení za následnou péči.
Takže generujete dražší péči, ale máte zaplacenou tu levnější.
To je dlouhodobý problém. Není neobvyklé, že záchranka odveze pacienta na akutní oddělení regionální nemocnice a tam řeknou, že nejsou schopni se o něj postarat, takže ho odešlou na lůžko následné péče. Když to přeženu, tak to je, jako kdybyste poslali zlomeninu do lázní. Je ale pravda, že v průběhu posledního desetiletí se odborné léčebné psychiatrické ústavy vyňaly z úhradových mechanismů rehabilitačních nebo plicních léčebných ústavů, takže dostáváme trochu více peněz, ale stále to neodpovídá akutnímu segmentu. Protože máme akutních lůžek málo, je to příliš slabá lobby, aby si vyjednala vyšší úhrady – je to vidět na tom, jak strašně je ztrátová v DRG systému. Tím pádem akutní oddělení nemají dobré personální obsazení a je to začarovaný kruh. Neplní svou funkci, protože nemají lékaře, sestry a další personál. Psychiatrie je nepřístrojový obor, stojí na lidském potenciálu.
Chybí vám tedy hlavně peníze na lidi?
Léky tvoří v našem rozpočtu čtyři procenta, materiál tři procenta, 69 procent jsou osobní náklady. Jsme někde jinde než ostatní obory. Naším základním vyšetřovacím postupem a jedním ze základních terapeutických nástrojů je rozhovor a lidský kontakt. Způsob, jak je systém postavený a zasmluvněný pojišťovnami, absolutně neodpovídá realitě. Jde o horký brambor, který nikdo nechce řešit, o čemž svědčil právě způsob zařazení do DRG. Ukázalo se, že akutní péče není ošetřena a DRG tak vychází zcela nerealisticky. Například u alkoholiků je počítána průměrná ošetřovací doba na několik dní, protože je zahrnuta intoxikace na interně, pak jde pacient na lůžko následné péče. Není pochopitelně reálné vyléčit alkoholika za tři dny. Když se podíváme do ÚZIS, bylo na psychiatrických odděleních nemocnic v roce 2012 hospitalizováno asi 18 tisíc lidí, ale obecně bylo v akutních nemocnicích 36 tisíc lidí s hlavní diagnózou psychiatrickou. Jen polovina pacientů tedy dostává adekvátní péči na adekvátním oddělení. Z průzkumu po psychiatrických nemocnicích víme, že zpravidla neberou na objednání – přijímají se lidé akutní. Poslední rok proto děláme označování, kdy končí akutní hospitalizace, tedy kdy zabraňujeme smrti nebo vážnému ohrožení zdraví. Vychází nám, že cca 40 procent lůžek je vlastně akutních.
Teď se bude DRG předělávat. Jednáte o tom, odkud by se měla data pro psychiatrii brát?
Za výbor Psychiatrické společnosti na to máme pověřeného pracovníka, primáře Jana Tučka z akutního oddělení v Českých Budějovicích. Angažovat se bude i docent Kašpárek z Brna. Jednoduché schéma je, aby do DRG pouštěly data psychiatrické nemocnice, muselo by se s nimi ale pracovat. DRG, které je pouze pro akutní péči, by totiž zkreslily naše několikaleté pobyty. Nemá to jednoduché řešení. Zároveň je třeba k DRG v psychiatrii uvést, že nefunguje vlastně nikde ve světě a od pokusů se většinou ustoupilo. DRG je založen na prediktivní hodnotě diagnózy směrem k nákladům, což v psychiatrii principiálně nefunguje. Na operaci se spočítá materiál a je možné se dostat do mediánu čerpání. Jenže my se schizofrenikem mluvíme někdy týden a jindy při hospitalizaci tři měsíce. Slovensko, na které se DRG Restart odkazuje, z něj psychiatrii a rehabilitaci vyjímá a mají paušály.
Jakým způsobem by se tedy mělo hrazení péče u nás nastavit?
Otázka je, co chceme – a to, budu-li upřímný, moc nevíme. „Hektarové výnosy“, které máme v léčebnách, tedy za každou obsazenou postel paušální poplatek, chtě nechtě podporují setrvávání lidí na lůžkách. Při současném přetlaku to sice není problém, ale když bude klesat obložnost, musí zařízení zařídit, aby lidé víc přicházeli, což při současném stavu budov není jednoduché, nebo pacienty motivovat, aby setrvali déle – a to zase není v souladu se současným trendem léčby. Například Polsko to má tak, že se po dvou měsících sníží úhrada o 20 procent, což je motivační prvek k tomu, aby se pobyty nenatahovaly. Na druhou stranu není dobře, aby jako v somatické medicíně klesala i v psychiatrii platba od desátého dne. Zatím zkrátka za odbornou společnost nedokážeme říct, jak to má být.
Je možné odhadnout, kolik pacientů by se po dokončení reformy mohlo z léčeben přesunout do terénu?
To je klíčová otázka pro financování celé reformy. Jsme tlačeni k tomu, abychom řekli, že nebudeme chtít o moc více peněz – jinými slovy mámě říct, kde se uspoří. Jenže my skutečně chceme více peněz. Pokládám za fér, že se budeme snažit pohybovat se v jenom balíku, ale je potřeba jasně říci, že ve vztahu k HDP dáváme na psychiatrii asi desetinu toho, co vyspělé státy. I Polsko či Litva dávají mnohem více. Jsme zkrátka úplně na chvostě, takže peníze zastropované nechat nechceme.
Co se týče pacientů, můžeme pracovat se statisticky danou prevalencí duševních poruch indikovaných k terénní péči. Primárně mluvíme o lidech, kteří mají dlouhodobě hendikepující nemoc a jsou tedy disponovaní k invalidnímu důchodu. Nemají období zdraví, kdy mohou normálně fungovat, a potřebují podporu v tom, aby jejich běžný život nebyl stresující kvůli snížené funkčnosti a oni nemuseli být hospitalizováni. V této fázi tedy cílíme hlavně na psychotiky, pro něž jsou centra duševního zdraví, obrazně řečeno, nízkopodlažním autobusem. Prevalence je kolem dvou procent, tedy 200 klientů této služby na sto tisíc lidí. Z evropských statistik ale víme, že se počty podle regionu různí, protože ne všichni nemocní tyto služby využívají. Jsou to různí podivíni, kteří odmítají konzumovat standardní péči a nesplňují nároky na to, abychom jim ji vnucovali nedobrovolně. Není tedy možné jednoduše říct, že Bohnice s milionovým spádem budou mít dva tisíce těchto klientů. Když vezmu strukturu našich lůžek, je tu asi 300 takovýchto dlouhodobých pacientů a my víme, že něco mezi deseti a 20 procenty těchto lidí skutečně potřebuje institucionální péči bez ohledu na to, jako míru podpory by měli v komunitě. Z hlediska milionového spádu a obsazenosti našich lůžek tedy mluvíme o číslu mezi 250 a 2000.
V Bohnicích už běží komunitní projekt. Jaké jsou výsledky?
Funguje třetí rok. Máme tým terénních sester, který se stará o region Prahy 8 a část Prahy 9, kde je v péči asi sto lidí. 47 z nich potřebovalo péči už před zavedením služby, přičemž vyprodukovali celkem zhruba 3000 ošetřovacích dnů. Po zavedení služby to bylo 800 dní. To je v našich platbách úspora kolem tří milionů. Vychází to tedy tak, že bychom péči v komunitě mohli zaplatit z úspory na úhradách na lůžkovou péči – prozatím nám to vychází levněji v komunitě, nemáme však odměřeny všechny náklady, např. investice.
O kolik tedy bude podle vás ve finále možné zredukovat počet lůžek?
Mluvíme o diagnosticky vymezené skupině pacientů, kteří tvoří jen část obsazenosti lůžek. V této fázi neřešíme pacienty se závislostí na alkoholu a jiných návykových látkách a gerontopsychiatrickou populaci, jde tedy zhruba o polovinu naší lůžkové kapacity, tady asi 600 lůžek. Můj odhad je, že po skončení této fáze reformy, tedy v horizontu do deseti let, dokážeme zredukovat čtvrtinu lůžek. Ke kvalitní analýze ale potřebujeme piloty, nejen plánovat na papíře.
Na jaké diagnózy se centra soustředí – budou poskytovat nějaké služby i například seniorům s demencí?
Když jsme strategii připravovali, řekli jsme si, že musíme vybrat nějakou skupinu klientů, u které jsou dobré evropské zkušenosti. Na ty se zaměří první krok. Zvolili jsme vážně duševně nemocné, tedy hlavně psychotiky, lidi s těžšími poruchami nálady – depresemi a bipolárními poruchami, eventuálně těžšími poruchami osobnosti. V další fázi by měl buď vzniknout paralelní systém, nebo by ten stávající měl být rozšířen právě pro lidi z gerontopsychiatrické populace. Domnívám se ale, že gerontopsychiatrie by se měla snažit emancipovat směrem ke gerontologii. My máme člověka diagnostikovat, ale aby se gerontologie vyhýbala lidem s demencemi, nemá logiku. Že historicky převzaly psychiatrické léčebny roli zdravotně-sociální péče o gerontopsychiatrickou populaci, není úplně dobře. Když se půjdete podívat na naše oddělení gerontopsychiatrické následné péče, pacienti mají sice nějaké kognitivum či lék, aby v noci nehalucinovali, ale k tomu mají čtyřicet léků na somatický stav, protože jsou polymorbidní. Ti lidé tady neumírají na Alzheimera, ale na komplikace stáří, většinou na srdeční selhání nebo infekci, kterou již tělo nezvládne. Měla by vzniknout nějaká komunitní péče, aby tito pacienti mohli setrvat v rodinách, což jsme ochotni podpořit, ale neměla by to být primárně jenom naše věc.
A co pacienti se závislostmi?
To je další problém. Domnívám se, že není zcela ideální, když je adiktologická péče v jednom domě s péčí o lidi s hendikepem podmíněným psychózou. Zkušenosti z Evropy jsou spíše takové, že jde o dva paralelní systémy. Ono to tak už trochu funguje i u nás – máme tu síť K-center a protidrogové koordinátory na krajích. Tento paralelní systém ale nemá vlastní lůžkové zařízení, má hlavně nízkoprahovou a komunitní složku. V této chvíli je proto na místě, že doplňujeme lůžkovou kapacitu. Máme tu také novou odbornost, což jsou adiktologové, kterých je chrleno poměrně velké množství. Výbor psychiatrické společnosti se pravidelně schází s výborem společnosti pro návykové nemoci a adiktologickou společností, abychom hledali efektivní průniky. Nemyslím si proto, že by centra duševního zdraví měla sloužit pro závislé, ale nějaká úzká koordinovaná spolupráce by tu měla být a už se vcelku rýsuje.
Jak často dochází k tomu, že se závislý přehoupne do psychózy?
Jde o lidi s duální diagnózou, kteří mají závislost a k tomu vážnou psychiatrickou problematiku, nejen depresi. Jde o poruchu spuštěnou drogou, nebo naopak závislost nasedá na poruchu. To skutečně jsou naši klienti. Když to totiž zjednoduším, skoro každý schizofrenik hulí, a kdybychom tyto lidi neměli ošetřovat, tak by byly léčebny prázdné. V personálních standardech máme proto uvedeno, že některý z členů týmu musí mít zkušenost práce se závislými – víme, že se s tím budeme potýkat. Paralelně by pak měla fungovat čistá práce se závislými.
Když se vrátíme k seniorům a gerontopsychiatrii, řada starých lidí žije v sociálních zařízeních, kde se ale v posledních letech jejich zdravotní stav zhoršuje. Velmi často nemají adekvátní základní péči, což platí i o psychiatrii. Existuje nějaké vyhledávání zranitelných potenciálních psychiatrických pacientů v domovech?
Jsme u problematiky obtížného propojení zdravotního a sociálního systému. V definici center duševního zdraví je ale docházet za klientem kamkoliv – nejen do jeho domova, ale i do ústavu, explicitně je zmíněno i vězení. Centrum duševního zdraví je regionálně vázané ne ve smyslu znesvobodnění volby lékaře, ale ve smyslu zodpovědnosti. Bez toho do systému pořádek nevneseme. Zatímco v minulém režimu se bralo sankčně, když chtěl pacient jinam, teď by se měl systém obrátit – my budeme muset za všemi z regionu, ale když chce někdo jinam, je to jeho věc. Funkční model, byť ne zcela přenositelný k nám, mají v severní Itálii. V Terstu fungují čtyři šedesátitisícové regiony, a když si někdo řekne, že bude chodit do jiného centra duševního zdraví na druhé straně města, řeší to ředitel kmenového centra jako problém týmu, ne daného pacienta. Je nařízena supervize, aby se vědělo, co se dělo a co centrum mohlo udělat navíc, aby člověka udrželo a on nemusel docházet jinam. Zodpovědnost za region by tedy neměla být ve vynucování, aby k nám lidé chodili.
Kdy by mohla první centra v ČR začít fungovat?
My už tady jedno máme, i když jde o pilot za naše peníze. Je to trochu problém, protože za to, že efektivněji pečujeme o pacienty, se připravujeme o peníze od pojišťovny – snižujeme tak výnos z lůžek. V prvním pololetí bychom měli provést fúzi s neziskovou organizací Fokus, která se dlouhodobě stará o duševně nemocné. Postavíme zdravotně-sociální tým a budeme se starat o region tak, jak by to mělo v centru fungovat. Máme jen trochu menší personální obsazenost, než je definované ve standardu. Podobně fungují po republice i další podobná zařízení, častěji jsou pod křídly sociálních služeb. Oni se naopak potýkají s absencí zdravotnického know-how.
Původní představa byla, že by se v každém kraji pilotně otevřelo jedno centrum duševního zdraví. Nakonec jsme se rozhodli, že půjde spíše jen o některé regiony, které ukážou, jak systém bude fungovat – tedy aby začala běžet alespoň dvě tři centra, která budou navázaná na lůžková zařízení a my mohli sledovat efekt. Nejblíže k oficiálnímu pilotu má Vysočina, protože hejtman Běhounek je v této oblasti angažovaný a problematikou se zabývá. Na Havlíčkobrodsku už měli konkrétní jednání, jak regionální pilot zorganizovat, a tipoval bych, že jde o otázku měsíců, než se spustí.
Máte už konkrétní nástřel sítě, tedy ve kterých městech by centra měla být?
Centra by měla mít spádovost sto tisíc obyvatel, ale přesně by to měly určit kraje. Ty řeknou, který region má logickou a historickou dostupnost, aby se nestalo, že se centrum postaví někde mimo – jde přece jen i o docházkovou, nejen terénní službu. Někde půjde o okresní města, která jsou přirozeným centrem, kam se dá dojíždět. Nemáme zkrátka žádné kružítko, které by technokraticky centra určovalo.
Bude vůbec v systému pro centra dostatek odborníků?
Bude jich potřeba kolem dvou tisíc a je to jeden z důvodů, proč je třeba reformu rozložit v čase. I kdyby přišel někdo osvícený a dal nám peníze, tak to nejde udělat během dvou let. Je třeba provést nábor a rekvalifikaci lidí. Lidskou sílu máme ve velkých psychiatrických nemocnicích, které by proto do procesu měly být zapojené. Mezi zdejšími sedmi sty sestrami a ošetřovatelským personálem najdeme ty motivované, které budou práci dělat dobře. Poskytneme jim školení, ale zároveň umožníme těm, kdo příliš změnu nechtějí, aby nadále pracovali na lůžku. Princip deinstitucionalizace je tedy postaven nejen na přesunu finančních, ale i lidských zdrojů z institucí, kde pomalu přijde snižování lůžkových kapacit. Když se ale podíváme na vývojový graf, tak k němu dochází i bez reformy – lůžek pomalu ubývá, protože umíme léčit efektivněji. Jsem navíc přesvědčen, že dokážeme obor udělat více sexy, protože nebude spojen s velkým ústavem za městem, takže mu dodáme prestiže. Plán je tak dlouhý, že dokážeme doktory vychovat – když mluvíme o tom, že bude potřeba za deset let sto padesát psychiatrů v centrech, je to aktivita směrem ke školám, abychom motivovali k zvolení tohoto oboru. Nedostatek lékařů ale není jen problém psychiatrie.
Když se však podíváme na mezinárodní srovnání, obecně nízký počet lékařů na počet lidí nemáme.
To platí i o psychiatrii – v mezinárodním srovnání je náš počet průměrný, máme asi 12 psychiatrů na sto tisíc obyvatel, což není špatné. Měli jsme tu šéfa sekce duševního zdraví při evropském WHO, který v závěreční zprávě hodnotí naší pracovní sílu jako dobrou, což je naopak jedna ze silných stránek pro reformu. I sester máme relativně dost. To, kde pokulháváme, je kapacita praktických lékařů pro psychiatrické pacienty. Běžné duševní poruchy jsou v mnoha zemích v péči praktiků. U nás nějaká aktivita byla – největší kus práce odvedlo z mého pohledu to, když farmaceutické firmy protlačily preskripci antidepresiv i k praktikům. Každopádně v zahraničí se psychiatři věnují specifičtější práci, než péči o úzkostné pacienty – to tam dělají praktici.
Na nedávném semináři zazněla kritika, že suma, která má jít na reformu z EU, kontinuálně klesá. Jaká je bilance nyní, jde stále o necelých 4,5 miliardy?
Nižší číslo jsem neslyšel. Od začátku jsme ale tak trochu počítali s tím, že původních šest miliard to nebude. Ať už ale šest nebo čtyři miliardy, i při zoufale nízkém financování psychiatrické péče jsou to na těch deset let pouhá procenta rozpočtu. Psychiatrie spolkne přes osm miliard ročně. Jde tedy o malé množství peněz a Evropa už se v rámci hlídání dotací chová moudřeji, takže se nebude hradit žádné pětileté pilotní provozy. Finance se tak koncentrují na transformační změny a postavení center duševního zdraví. Než nabereme pacienty, tedy plus minus rok, budeme dotaci potřebovat. Systém to ale nezachrání – buď se domluvíme, že to bude udržitelně placeno, nebo to můžeme zavřít a dále si pokračovat ve svém archaickém skanzenovém modelu psychiatrické péče. Někteří politici se domnívají, že není efektivnější systém, protože tu přece lidé neumírají a je to za zlomek peněz, než co dává poslední evropská země. Jenže my nemáme v současném rozpočtu lidská práva. Nám sem přivezou zblázněnou mladou ženu, která se chce zabít, protože ji opustil manžel, málem ji vyhodili z práce a ještě jí onemocnělo dítě, a tady ji zavřeme na dvanáctilůžkový pokoj. Kardiologického pacienta, kterého začne bolet na hrudi, vrtulníkem dopraví do kardiocentra a během pár dní dostane péči za statisíce. To je ale na rozhodnutí politiků a občanů, jak to chtějí mít a zda je to tak v pořádku.
Taková je ale naše společnost, ne? Politici plní to, co vidí na očích lidem…
Já to ani politikům nevyčítám, je to rozhodnutí společnosti o duševně nemocných. A to přes to, že za posledních 13 let stoupl počet lidí, kteří přišli do psychiatrické ambulance, o 66 procent. Který medicínský obor má dvoutřetinový nárůst ambulantní klientely za deset či 13 let? Kdyby to bylo v kardiologii, tak se troubí na poplach. Ale u psychiatrie to lidé vyslechnou a řeknou, že je to hodně.
Přejděme trochu k jinému tématu. Mluví se o tom, že lidé jsou z moderní doby nervózní a neví si s ní rady. Jedna z teorií je, že je svět v rukou duševně nemocných. Je to na straně lidí, kteří jsou nejistí a snaží se najít odpověď, nebo je skutečně na rozhodujících místech více psychopatů, než je běžné?
Přesně o tom je kniha Kevina Duttona Moudrost psychopatů. Tento americký psycholog dokazuje, že psychopatické charakteristiky skutečně jsou v klíčových funkcích více zastoupené než v běžné populaci. Já si ale myslím, že psychiatrie by si měla hlídat svou hranici, nesnažit se vysvětlovat vše a na všechno přinášet řešení. Když uděláme na dostatečně velkém souboru lidí magnetickou rezonanci, najdeme nepochybně nějaké rozdíly mezi těmi, kteří se chovají agresivně a kteří ne. Měli bychom ale být zdrženliví. A to právě nerespektuje nová americká klasifikace, která platí od května loňského roku a vyjde i v češtině – např. patologizuje smutek, který trvá déle než nějakou dobu. Psychiatrii bychom zkrátka měli držet v tom, co jsou nemoci. V klasifikaci jsou poruchy osobnosti, což jsou povahové zvláštnosti, které se často scvrknou do toho, že se mluví o psychopatii. Z této staré klasifikace se stala nadávka, proto se změnila. Stále jsou ale lidé, kteří říkají, že je třeba mluvit o psychopatech, protože jde o zvláštní část poruch osobnosti, které jsou charakterizovány absencí svědomí. Podle naší klasifikace tomu říkáme disociální porucha osobnosti. Tito lidé nerozlišují dobro a zlo a nesouvisí to s inteligencí. Naše společnost orientovaná na výkon a prosazování se bez tlaku na zodpovědnost na manažerských pozicích zřejmě podporuje to, že je na vedoucích postech větší zastoupení takových lidí.
Ale není to tak, že byste se díval na televizi a řekl si: to by mohl být náš pacient.
Ne. Psychiatrie by si měla hlídat to, že se stará o lidi, které dokáže jasně diagnostikovat a pomoci jim.
Když se podíváme např. na nedávné události ve Francii, může takový teroristický čin udělat duševně zdravý člověk?
Ano. Vodítkem je ptát se, zda by ho forenzní psychiatrie označila za tak nemocného, že nemohl ovládnout svoje činy a tudíž za ně není zodpovědný. Naprostá většina lidí by tím neprošla.
I přes to všechno vymývání mozků, o kterém se mluví.
Je možné, že je tlak může vést do hraničních stavů. Panuje ale shoda na tom, že na to, abychom člověka vyvinili, by musel být jeho kontakt s realitou narušený nemocí anebo by měl trpět poruchou, která výrazně sníží jeho ovládací schopnosti. U lidí s psychózou nebo psychotickou depresí jsou významně narušeny rozpoznávací schopnosti – člověk, který ubodá vidličkou svou matku, neví, že je to jeho matka. Je mimo realitu a bodá do nějakého démona. Může jít také o silný depresivní blud – vzpomínám si na tragédii, kdy otec v bludném přesvědčení, že zítra přijde konec světa a všichni budeme trpět, zabil své dvě malé děti. Pak jsou poruchy ovládání, kdy mluvíme o částečné příčetnosti – typické je, když sexuální deviant neovládne svůj pud a osahá dítě. Je trestně odpovědný, ale dostává mírnější trest a léčbu. Z toho hlediska si myslím, že by teroristi sítem neprošli. Nemají to jednoduché kvůli prostředí, z něhož jsou, ale dokážou dělat spoustu praktických věcí a v jejich životě se neukazuje, že by nebyli v kontaktu s realitou. Když to začneme relativizovat, dojdeme k tomu, že i zloděj to má těžké, protože měl těžké dětství a je otázka, zda netrpí disociální poruchou osobnosti. Breivik byl kruciální případ, kde se ani psychiatři neshodli. Mluvil jsem s jeho posuzujícím psychiatrem a i tam jsou hraniční věci. Jeho pevné přesvědčení o tom, že je šéfem armády o jednom muži, je hraničně psychotické, na druhou stranu nakoupil a zařídil spoustu věcí. Je zkrátka třeba dívat se na to v kontextu.
Závěrečná otázka: dnes je pošmourný den a když se tady člověk podívá po areálu na staré budovy, nepřijde při těch všech starostech i na ředitele léčebny smutek a deprese?
Nepochybně a pravidelně. Pošmourné dny je dobré řešit terapií světlem, takže každé ráno nasazuji světelné brýle a dělám si světelný den dříve. Neuvědomujeme si totiž, že na přesvětlený svět, kde žijeme, jsme se za ty dvě generace nestihli adaptovat. Je proto dobré držet si nějaký přirozený vnitřní rytmus, a když už to nejde za pomoci přirozeného světla, tak si den alespoň opticky prodloužit.
Michaela Koubová, Tomáš Cikrt
Foto: Tomáš Cikrt
