Pokud poskytovatelé zdravotních služeb předloží České průmyslové zdravotní pojišťovně ČPZP) ke schválení či proplacení neoprávněně nebo nesprávně vykázané zdravotní výkony, nedostanou za ně zaplaceno. Podezřelé doklady totiž ještě před zaplacením zachytí nový informační systém, který třetí největší zdravotní pojišťovna v ČR používá a který vedl k výraznému zlepšení tzv. prerevizní činnosti. V roce 2013 díky tomu pojišťovna ušetřila 512 milionů korun, čímž uspořila 2,33 procenta nákladů na zdravotní služby. Půl miliardy úspor zaznamenala i za první polovinu letošního roku.
Nový informační systém na důkladnou kontrolu dokladů ČPZP uvedla do provozu v polovině roku 2012.
„Nový prerevizní modul je schopen identifikovat případy, které lze posoudit, aniž je potřeba zkontrolovat zdravotnickou dokumentaci pacienta. V roce 2013 jsme prověřili téměř dva miliony podezřelých dokladů. Například se jedná o aplikaci celého balení léku místo jedné dávky/ampule, vykázání zákroku na pacienta, který není naším pojištěncem, vykázání vyššího než povoleného počtu zákroků, provedení zákroku, který není v daném případě fyzicky možný nebo neexistující zdravotní výkon. V mnoha případech se ale jedná o prostý omyl personálu zdravotnického zařízení, který by ale při neodhalení vedl k neoprávněné úhradě a tyto finance by chyběly například v onkologické léčbě,“ říká zdravotní ředitelka ČPZP MUDr. Renata Knorová.
V prvním pololetí roku 2014 je úspora, kterou ČPZP v rámci prerevizních kontrol očekává, dokonce téměř stejná jako za celý předchozí rok. ČPZP totiž za první polovinu letošního roku odmítla doklady za bezmála půl miliardy korun a tyto finanční prostředky použije na řádné úhrady zdravotních služeb.
Výsledky prerevizní činnosti ČPZP akceptují rovněž poskytovatelé zdravotních služeb. Důkazem je velmi nízký počet reklamací a následně provedených oprav ve vykázané zdravotní péči, která je předkládána pojišťovně k úhradě. „Tímto způsobem a ve spolupráci s poskytovateli verifikujeme úhrady a dbáme na efektivní vynakládání prostředků veřejného zdravotního pojištění,“ zdůraznila zdravotní ředitelka.
Díky účelnému fungování prerevizního modulu se revizním lékařům uvolňují ruce pro další procesy posuzovací, schvalovací a kontrolní činnosti. Například při schvalování návrhu na lázeňskou léčebně rehabilitační péči pojišťovna zaznamenala v prvním pololetí letošního roku 2014 enormní 33procentní nárůst v počtu posuzovaných dokumentů oproti stejnému období roku 2013. „Naši revizní lékaři mají také více času na složitější kontroly například v systému úhrad DRG a je zde zároveň vytvořen prostor pro zvýšení fyzických kontrol našich lékařů přímo ve zdravotnických zařízeních. A v neposlední řadě tímto minimalizujeme chyby a omyly při vykazování péče,“ doplnila Renata Knorová.
Česká průmyslová zdravotní pojišťovna je druhou největší zaměstnaneckou zdravotní pojišťovnou s více než 1,2 milionu pojištěnců.
-red s využitím TZ ČPZP –
